基于三维显微解剖研究的桥脑海绵状血管畸形切除术分析：手术入路选择与安全操作区界定

《Neurosurgical Review》：Analysis of Pontine cavernous malformation resection based on 3D microanatomical study

　　本刊推荐：为降低桥脑海绵状血管畸形(PCMs)手术风险，研究团队通过Klingler纤维解剖技术结合模拟手术入路，系统界定以三叉神经四边形空间和脚间沟(IPS)为代表的安全手术通道。研究证实根据病灶与三叉神经根相对位置，可优化选择颞下经小脑幕入路、乙状窦后入路或极外侧幕下小脑上入路，为脑干手术的精准化实施提供解剖学依据。

　　

在神经外科领域，脑干手术一直被视为"禁区中的禁区"。作为人体的"生命中枢"，脑干内部密布着维持心跳、呼吸等基本生命功能的神经核团与传导束，即使毫米级的损伤也可能导致灾难性后果。其中，桥脑海绵状血管畸形(Pontine Cavernous Malformations, PCMs)作为脑干海绵状血管畸形(Brainstem Cavernous Malformations, BSCMs)的最常见亚型，占所有颅内海绵状血管畸形的10%-35%，其5年再出血风险高达30.8%。虽然显微手术切除是阻止神经功能恶化的关键手段，但由于桥脑区复杂的神经核团排列、密集的纤维束网络以及病灶导致的正常解剖结构变形，手术仍面临极大挑战。

为攻克这一难题，来自皖南医学院第一附属医院神经外科的研究团队在《Neurosurgical Review》发表了题为"Analysis of Pontine cavernous malformation resection based on 3D microanatomical study"的研究论文。该研究通过创新的三维显微解剖方法，首次系统界定了桥脑手术的安全操作区域，并建立了基于解剖标志的手术入路选择体系。

研究团队采用多学科交叉的研究策略，主要关键技术包括：1）应用Klingler纤维解剖技术对10例人脑干标本进行层析解剖，绘制关键神经纤维束三维图谱；2）通过10例尸头标本模拟三种经典手术入路（颞下经小脑幕、乙状窦后、极外侧幕下小脑上入路）验证暴露范围；3）结合临床病例进行手术方案验证。所有标本均来自皖南医学院遗体捐献中心，经血管灌注染色处理，在手术显微镜和神经内镜下完成精细解剖。

Pontine gross anatomy

桥脑作为大脑与小脑之间的中枢连接站，其腹侧面的基底沟容纳基底动脉，两侧走行着被浅表横桥纤维部分覆盖的皮质脊髓束(Corticospinal Tract, CST)。三叉神经出口区定义了桥脑外侧边界，成为关键解剖标志。

Pontine sectional anatomy

轴位切片显示，三叉神经上层面（中脑桥脑沟至三叉神经根）呈现纵横交错的"棋盘格"结构，而三叉神经下层面则可见密集的横桥纤维束横向走行。

Ventral and ventrolateral fiber tract anatomy of the Pons

三维重建显示浅表横桥纤维在前方越过CST，深部为纵行的皮质桥脑束、皮质核束和CST，这些纵行束与桥脑核团、横桥纤维相互交织，形成腹侧桥脑隆起。

Pontine dorsolateral anatomy

下丘界定了背外侧桥脑上界，滑车神经作为唯一从脑背侧发出的颅神经，其与脚间沟(Interpeduncular Sulcus, IPS)的解剖关系为后入路提供了安全轨迹。极外侧幕下小脑上入路可通过IPS安全到达背外侧桥脑。

研究创新性地提出三叉神经四边形空间概念：以三叉神经根为界，将腹外侧桥脑划分为上三叉神经四边形空间（界于小脑幕/滑车神经与三叉神经上缘之间）和下三叉神经四边形空间（界于三叉神经下缘与前庭神经上缘之间）。这两个区域因神经结构稀疏、缺乏重要穿支动脉而成为安全手术入口。

典型病例验证了该解剖分型体系的临床适用性。案例1采用颞下经小脑幕入路切除三叉神经上方的PCMs，案例2通过乙状窦后入路处理累及三叉神经上下区域的病变，案例3则运用极外侧幕下小脑上入路经IPS切除背外侧PCMs，三者均实现全切且神经功能改善。

讨论

研究强调，虽然现代神经导航、弥散张量成像(Diffusion Tensor Imaging, DTI)等技术为手术提供了重要辅助，但解剖标志仍是手术安全的根本保障。针对CST的保护，提出"纵向小切口"原则，沿CST走行设计短于病灶直径的脑干切口，实现分块切除的同时最大程度保护传导束。与幕上海绵状血管畸形不同，BSCMs术后不需切除含铁血黄素染色脑组织，且必须保留相关的发育性静脉异常(Developmental Venous Anomaly, DVA)，因其是重要的区域性引流通路。

研究局限性在于仅聚焦桥脑区域，未来将扩展至中脑和延髓海绵状血管畸形的研究，并整合DTI纤维束成像验证解剖发现。

结论

该研究通过系统解剖将PCMs划分为腹侧、腹外侧和背外侧三个区域，确立了上三叉神经四边形空间、下三叉神经四边形空间和脚间沟(IPS)作为安全手术入口区的可靠性。根据病灶与三叉神经根的解剖关系，颞下经小脑幕入路适用于三叉神经上区域病变，提供直接暴露路径；乙状窦后入路适用于跨越三叉神经区域的病变，虽无需磨除骨质但需精细操作神经血管结构；极外侧幕下小脑上入路则通过IPS安全进入背外侧桥脑，其中滑车神经是确认IPS上界的可靠标志。标准化术前影像结合术中神经电生理监测和神经导航显著提高了切除精度，而解剖标志仍是确定手术入口的关键依据。