超声引导下腹直肌鞘阻滞对比局部浸润镇痛在腹腔镜袖状胃切除术中的镇痛效果：一项随机对照试验

《Obesity Surgery》：Analgesic Effect of Rectus Sheath Block Versus Local Infiltration Analgesia in Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: A Randomized Controlled Trial

　　本刊推荐：为解决腹腔镜袖状胃切除术(LSG)术后中重度疼痛及阿片类药物过度使用问题，研究人员开展了一项随机对照试验，比较术前腹直肌鞘阻滞(RSB)与局部浸润镇痛(LIA)的疗效。结果表明RSB可显著降低术中芬太尼用量（中位差值-25 mcg，p=0.008）并改善早期静息/活动痛评分（0h活动痛NRS差值-3分，p<0.001），为肥胖患者多模式镇痛方案提供了更优选择。

　　

随着肥胖症全球流行率的持续攀升，腹腔镜袖状胃切除术(LSG)作为主流减重代谢手术，在实现持久减重和改善代谢指标方面展现出显著优势。然而这种微创手术背后却隐藏着不容忽视的临床挑战——超过80%的患者在麻醉复苏室(PACU)会经历中重度术后疼痛，导致阿片类药物需求激增，进而诱发呼吸抑制、术后恶心呕吐(PONV)等并发症，严重延缓患者康复进程。传统镇痛方案如局部浸润镇痛(LIA)因肥胖患者皮下组织肥厚影响局麻药扩散，其效果存在较大不确定性；而 transversus abdominis plane block (TAPB)等区域阻滞技术又因解剖标志辨识困难易导致阻滞失败。在此背景下，腹直肌鞘阻滞(RSB)因其能够精准阻滞胸腹神经前支，覆盖上腹前内侧壁区域的优势，成为LSG镇痛策略的新焦点。

为验证RSB的临床价值，泰国清迈大学研究团队在《Obesity Surgery》发表了一项前瞻性随机对照研究。该研究纳入69例BMI>35 kg/m²的LSG患者，随机分配至超声引导RSB组（35例）或LIA组（34例）。RSB组由区域麻醉医师在脐与剑突上1/3处采用平面内技术注射0.25%布比卡因+1%利多卡因（含肾上腺素10 mcg/mL）+地塞米松10 mg混合液20 mL/侧；LIA组由外科医师在trocar孔道及腹膜前间隙注射等量局麻药。主要观察指标为术中芬太尼消耗量，次要指标包括术后48小时内疼痛数字评分(NRS)、吗啡累计用量及恢复指标。

关键技术方法包括：1）采用随机分组与盲法评估（手术医师、麻醉医师、数据收集人员三方盲法）；2）超声引导腹直肌鞘阻滞技术（22G 100mm穿刺针靶向腹直肌与后鞘间平面）；3）标准化疼痛管理方案（NRS>4时静脉注射吗啡0.03 mg/kg）；4）冷感觉测试评估皮节感觉阻滞范围；5）Hodges-Lehmann法计算中位数差值。

主要结果

RSB组术中芬太尼用量显著低于LIA组（125 mcg vs 150 mcg，中位差值-25 mcg，95%CI -50至0，p=0.008），但未达到临床重要差异阈值（30%降低量）。术后48小时累计吗啡消耗量两组无统计学差异。

术后疼痛评分

静息痛评分在PACU（4分 vs 7分，p=0.001）、1小时（3分 vs 4分，p=0.009）和12小时（2分 vs 3分，p=0.022）显著优于LIA组；活动痛评分在PACU（5分 vs 10分，p<0.001）、12小时（3分 vs 4分，p=0.043）和36小时（2分 vs 3分，p=0.019）同样显示RSB优势。两组在6、24、48小时评分无显著差异。

疼痛严重程度分布

RSB组在PACU和术后1小时报告中度以上疼痛的患者比例显著更低（静息痛p=0.006/0.019；活动痛p<0.001/0.033），证实其早期镇痛优势。

感觉阻滞范围

RSB组85%以上患者出现T8-T10皮节感觉阻滞，完美覆盖LSG手术切口区域，而LIA组未见规律性皮节阻滞。

恢复指标与并发症

两组在首次下床活动时间（19h vs 20h）、首次进食时间（20h vs 20h）及PONV发生率（71.4% vs 64.7%）方面无显著差异，未发生阻滞相关并发症。

研究结论表明，虽然RSB未能减少术后阿片类药物总用量，但其通过可靠的T8-T10皮节覆盖，显著优化了LSG术中及早期术后镇痛效果。特别在活动痛控制方面，RSB使患者在最疼痛的PACU阶段NRS评分降低达3分，具有明确临床意义。值得注意的是，RSB的技术优势在于超声引导下穿刺路径更浅表，且局麻药血药浓度峰值低于TAPB，安全性更高。对于存在内脏痛成分的LSG手术，RSB与TAPB、竖脊肌平面阻滞(ESPB)等技术的联合应用，可能是未来多模式镇痛的发展方向。

该研究的创新性在于首次系统比较RSB与LIA在LSG中的镇痛效益，为ERAS理念在肥胖患者中的应用提供了高级别证据。局限性包括未设置空白对照组、术中芬太尼用量易受混杂因素干扰等。未来需开展更大样本研究，进一步探索RSB在各类减重代谢手术中的普适性价值。