直肠固定术在症状性重度内外直肠脱垂治疗中的价值重估：基于临床表型与病理机制的手术策略优化

《Techniques in Coloproctology》：Techniques in coloproctology – controversies in coloproctology resection: rectopexy is an underutilised procedure in the management of both symptomatic high-grade internal and external rectal prolapse

　　本刊推荐：针对直肠脱垂手术方式选择争议，研究人员探讨了直肠固定术在症状性重度内外直肠脱垂治疗中的未充分利用问题。通过分析不同临床表型及病理机制（如直肠乙状结肠制动机制、宫骶韧带损伤等），提出选择性切除直肠固定术的适应证，为个体化手术方案提供新依据，对盆底疾病诊疗具有重要意义。

　　

在盆底外科领域，直肠脱垂的手术治疗始终充满争议。当患者因直肠全层脱出（直肠脱垂）或肠壁内套叠（内部直肠脱垂）而饱受梗阻性排便综合征或大便失禁困扰时，外科医生面临着一个关键抉择：是选择当前主流的腹侧网片直肠固定术（VMR），还是重新启用传统的切除直肠固定术（即Frykman-Goldberg术式）？近年来，随着媒体对盆底网片相关并发症的频繁报道，不少患者对植入网片心存顾虑，加之英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）对VMR用于内部直肠脱垂的限制，使得这一抉择更为复杂。正是在这样的背景下，J. Bunni与E.D. Courtney在《Techniques in Coloproctology》发表其观点，为切除直肠固定术的价值进行了有力辩护。

研究人员通过文献回顾与临床实践总结，结合视频演示，系统阐述了其技术理念。研究主要基于对现有临床证据的梳理、病理生理机制的探讨（如宫骶韧带在发病中的作用、直肠乙状结肠制动机制），以及对本单位临床病例经验的总结，提出了针对不同临床表型的个体化手术方案。

症状在重度内部直肠脱垂中的发生机制

研究者指出，梗阻性排便综合征（ODS）源于直肠壁环形折叠导致的直肠腔梗阻。内部直肠脱垂（IRP）对肛门内括约肌的机械性牵拉可导致被动性大便失禁，而直肠肛门抑制反射（RAIR）的异常激活则可能引起急迫性大便失禁。尽管腹侧网片直肠固定术（LVMR）可改善症状，但解剖矫正并不总能带来症状缓解，这可能与功能紊乱的生理状态及手术技术误差有关。

风险因素、关联及直肠套叠的发病机制

宫骶韧带（USL）在内部直肠脱垂发病机制中的重要性

根据整体理论（Petros），宫骶韧带是骨盆中最主要的韧带。分娩损伤或子宫切除术破坏宫骶韧带可导致其松弛、拉伸，进而削弱对直肠侧壁的支持，引发直肠前壁内陷和套叠。宫骶韧带松弛还会影响肛门直肠角的扩大，从而同时导致ODS和FI（大便失禁），这解释了二者并存的矛盾现象。

进行性脱垂

直肠脱垂可能始于粘膜脱垂，排便时的剪切力持续作用于直肠壁深层，导致纤维化和萎缩，最终发展为全层脱垂。慢性用力排便常伴随直肠前突和粘膜松弛，动态磁共振排粪造影（MR-DP）常可见直肠前壁内陷是内部直肠脱垂的初始触发点，随后牵拉后壁形成套叠体。

切除直肠固定术中乙状结肠切除的潜在附加益处：高幅传播性收缩与直肠乙状结肠制动

高分辨率结肠测压揭示了高幅传播性收缩（HAPCs）在推动粪便向直肠移动中的重要性。乙状结肠冗余可能导致HAPCs不足，促使患者用力排便并诱发直肠套叠。相反，直肠乙状结肠制动（或称O'Beirne括约肌）功能亢进，其高压区会阻止HAPCs引发的正常直肠充盈，从而导致便秘。体表结肠映射（BSCM）作为一种非侵入性技术，未来或可用于识别直肠乙状结肠制动功能亢进的患者，从而指导选择切除直肠固定术。

内部直肠脱垂的临床表型

研究者根据经验总结了内部直肠脱垂的多种临床表型（见表1），并为保守治疗失败后的手术选择提供了建议。例如，有子宫切除史、内部直肠脱垂伴或不伴肠疝、无便秘的患者（表型A）适合VMR；而有慢性便秘、乙状结肠冗长或憩室病的患者（表型B）则可能更受益于切除直肠固定术（RR）。

切除直肠固定术——腹腔镜、机器人或开腹

作者认为，切除直肠固定术是一种可靠且基于证据的治疗方法，其优势包括：通过个体化固定同时处理高位和低位内部直肠脱垂；切除直肠乙状结肠制动过度活跃段以改善便秘；切除冗余乙状结肠，消除其导致的梗阻或扭转风险；同时处理存在的憩室病。

切除直肠固定术的风险与并发症

反对切除直肠固定术的主要理由在于需要在功能性肠病患者身上进行结直肠吻合，存在吻合口漏的风险。但通过术前肠道准备、术中吻合口加固、内镜评估以及使用经肛引流装置（如Heald肛管支架）等措施可降低此风险。研究表明，切除直肠固定术与VMR的总体并发症发生率无显著差异。

腹侧网片直肠固定术后网片相关并发症的风险

尽管经腹放置的合成网片并发症发生率较低（0%-2.4%），但回顾性研究可能存在随访丢失、低估风险等问题。网片相关慢性疼痛是患者关注和媒体曝光的焦点，有时需通过网片取出术来解决。

结论

切除直肠固定术是治疗经过精心选择的、患有重度内部直肠脱垂或全层外部直肠脱垂患者的有效术式。当前亟需一项设计良好、前瞻性、多中心随机对照试验，在机器人技术等外科进步的时代背景下，评估切除直肠固定术与腹侧网片直肠固定术的安全性和有效性。研究者提出的临床表型分类有助于理解病因并制定个体化治疗方案，其有效性及最佳管理策略有待未来临床试验进一步验证。