ACOUNEU随机试验：单次与三次分割放射外科治疗前庭神经鞘瘤的听力保留效果比较

《Strahlentherapie und Onkologie》：ACOUNEU – Radiochirurgie oder hypofraktionierte Strahlentherapie beim Vestibularis-Schwannom?

　　为解决前庭神经鞘瘤放疗中听力保留的难题，ACOUNEU研究团队开展了首个前瞻性随机对照试验，比较单次放射外科（12-13Gy）与三次分割立体定向放疗（18-21Gy）的疗效。结果显示36个月时两组听力保留率无显著差异（55%），局部控制率达92%。该研究为放射外科作为≤3cm肿瘤的标准治疗方案提供了重要循证依据。

　　

在神经外科领域，前庭神经鞘瘤（Vestibular Schwannoma）作为一种良性肿瘤，虽然生长缓慢却因其特殊解剖位置而备受关注。位于内听道的这类肿瘤即使体积微小，也可能引发眩晕、耳鸣甚至听力丧失等严重影响生活质量的症状。当前欧洲神经肿瘤协会（EANO）指南将放射外科（Radiosurgery）列为听力尚存患者的首选方案，但治疗本身可能加速听力丧失的悖论始终困扰着临床医生。这一困境催生了放射肿瘤学界对分割放疗方案的探索——通过将总剂量分割为多次照射，理论上可降低对正常组织的损伤，然而缺乏高水平循证医学证据的支持使得这一假设长期悬而未解。

正是在这样的背景下，发表于《Strahlentherapie und Onkologie》的ACOUNEU随机临床试验提供了突破性见解。这项由意大利多家中心合作完成的研究，首次采用前瞻性随机对照设计，直接比较两种主流放疗策略的优劣。研究团队招募108例单侧散发性前庭神经鞘瘤患者（肿瘤最大径≤30mm），所有入组者均需保持AAO-HNS听力分级A或B级功能听力。患者被随机分配至单次放射外科组（12-13Gy）或三次分割立体定向放疗组（18-21Gy），采用CyberKnife平台实施精准照射。值得注意的是，研究设计摒弃了常规的靶区外扩边界，直接将肿瘤靶体积（GTV）作为计划靶体积（PTV），并对耳蜗设置严格剂量限制（单次组≤4Gy，分割组≤10Gy）。

主要技术方法包括：1）基于CyberKnife平台的立体定向放疗技术；2）采用1mm层高MRI（T1增强、CISS、FLAIR序列）与1-1.25mm层厚CT的图像融合定位；3）以95%靶体积覆盖70-85%等剂量线的剂量处方方式；4）基于AAO-HNS分级系统的客观听力评估体系。

结果

疗效对比 研究达到预设统计效能，36个月随访数据显示两组在功能性听力保留率上无显著差异（总体55%）。62个月局部控制率高达92%，且不同分割方案间未见统计学差异。这一发现挑战了传统认知中分割放疗更具保护作用的假设。

安全性特征 不良事件以轻度为主，90%病例可完全缓解。最常见症状包括眩晕（32%，其中16%为新发）、面部痉挛（7%，6%新发）、乳突疼痛（7%）和三叉神经痛（7%，3%新发）。3例严重不良事件中，2例需脑室腹腔分流术，1例因重度眩晕导致日常生活严重受限。

预后因素 多变量分析揭示基线听力水平是最强预测因子：AAO-HNS B级患者听力丧失风险较A级患者升高5.135倍。耳蜗受照剂量位列第二风险因素，且多数病例实际剂量超出协议限制。值得注意的是，虽然研究者声称遵守了模轴（Modiolus）剂量约束，但缺乏独立验证数据。

讨论

这项里程碑式研究首次为前庭神经鞘瘤的放疗方案选择提供了高水平证据。然而其局限性同样值得关注：样本量虽满足预设统计要求，但27%差异度的假设可能过于乐观，导致对细微差异的检测效能不足。更值得深思的是，52%入组患者基线听力已处于AAO-HNS B级，这显著影响了整体听力保留率的解读。

从放射生物学角度，研究发现前庭神经鞘瘤的α/β比值约为2.4（95%CI 0.8-3.9），与耳蜗、神经组织及脑干的比值高度接近。这种生物学特性的同质性使得分割放疗的保护效应理论上难以凸显。技术优化可能比分割策略更具实践价值：经验丰富的中心建议采用≤1mm的靶区边界，优先控制模轴和面神经剂量，必要时可考虑将处方剂量降至11Gy——回顾性研究显示这不会影响肿瘤控制。

研究结论强化了放射外科作为≤3cm前庭神经鞘瘤标准治疗的地位，同时强调精准实施的重要性。对于听力功能濒临失代偿的患者，个体化剂量调整和严格器官保护仍是技术核心。未来研究需聚焦更大样本量的长期随访，特别是针对不同基线听力亚组的分析，才能最终解开前庭神经鞘瘤放疗中的听力保护谜题。