股骨近端骨折内固定失败后一期与二期全髋关节置换术的疗效与感染风险比较：一项叙述性综述

《Die Orthop?die》：Ein- oder zweizeitiges Vorgehen nach Osteosyntheseversagen bei proximaler Femurfraktur – ein narrativer Review

　　本刊推荐：针对股骨近端骨折内固定失败后行转换全髋关节置换术(K-HTEP)的时机选择难题，研究人员开展了一项系统性文献回顾，分析了17项相关研究。结果表明，当前证据尚无法明确支持一期或二期手术的优越性，感染率差异显著(0-8.6%)。研究强调个体化风险分层的重要性，并提出了临床决策算法，为高龄创伤患者的治疗策略提供了实践指导。

　　

随着全球人口老龄化趋势加剧，股骨近端骨折已成为成年人中最常见的骨折类型之一，约占所有骨折的23%。这类骨折在老年创伤领域构成了日益严峻的临床挑战。尽管现代内固定技术和材料不断进步，但仍有高达14%的患者因各种并发症需要再次手术。常见原因包括继发性髋关节炎、股骨头坏死、骨折不愈合以及内固定失败伴继发性移位或切出。在这些情况下，通常需要进行人工关节置换手术，即所谓的转换全髋关节置换术。

转换全髋关节置换术与初次全髋关节置换术存在显著差异。研究表明，K-HTEP手术时间更长、住院时间延长且治疗成本更高。由于局部组织缺损和骨质流失，常常需要使用翻修假体。此外，K-HTEP术中失血量更大，术后效果较差，并发症如脱位、假体周围骨折或感染的发生率也显著增高。在许多方面，K-HTEP更类似于翻修关节置换术，因此在文献中常被称为"轻度翻修"。

一个关键问题是转换手术的时机选择。有研究报道，在股骨或髋臼内固定术后6个月内进行"早期"转换，并发症发生率更高，特别是假体周围感染和再手术风险。其他研究也观察到在一年内进行转换手术的患者，其并发症、感染和再手术率显著增加。此外，还有研究显示医疗并发症和再入院率增加。这种可能的"二次打击"效应在临床实践中应引起特别关注。

为了明确股骨近端骨折内固定失败后，一期还是二期行K-HTEP更为优越，研究人员进行了一项系统的文献回顾。他们在PubMed数据库检索了1995年至2025年间的相关文献，最终纳入了17项研究进行分析。这些研究主要比较了一期和二期手术策略在感染风险和临床结果方面的差异。

在研究方法上，研究人员采用了系统的文献检索策略，使用包括"conversion total hip arthroplasty"、"failed internal fixation"、"proximal femur fracture"、"hardware removal"、"single-stage"、"two-stage"和"periprosthetic joint infection"等关键词进行组合检索。纳入标准包括同行评审期刊上发表的原创研究、系统评价和荟萃分析，而病例报告（少于5例）、摘要、社论以及与髋关节置换术无关的研究则被排除。文献筛选过程包括标题和摘要筛选，然后是全文分析，最终确定了反映当前关于股骨近端骨折内固定失败后一期与二期手术证据的17项研究。

研究结果显示，目前关于一期与二期手术比较的数据主要来自回顾性病例系列和小样本比较研究，缺乏前瞻性或随机对照试验。大多数研究的证据水平为III级或IV级。各研究在患者选择、感染参数定义和诊断标准方面存在显著差异，如组织标本数量、超声裂解法和PCR检测的应用等。重要的偏倚风险来源于回顾性设计、异质性患者群体、缺乏对照组和不同的随访时间（6个月至2年以上）。

一些研究表明，在严格掌握适应证的情况下，一期手术可能是安全的，而其他研究则报告了较高的感染率，建议采用二期手术。这种结果差异凸显了现有证据基础的方法学局限性，主要限制因素包括样本量小以及缺乏标准化的诊断和感染评估标准。

在手术技术方面，内固定失败后的手术情况因多种因素而变得复杂。既往骨折和内置物常导致骨质缺损、皮质骨缺损，如果愈合不良还会导致畸形。老年患者群体骨质量下降，特别是股骨部位。螺钉孔或旧的髓内钉通道需要个体化的假体选择，通常需要使用干骺端/骨干或骨干髋关节柄。既往手术导致的软组织损伤以及相关的感染和手术风险增加也给手术规划带来了额外挑战。

一期手术包括在同一手术中移除内固定材料并植入髋关节假体，其优点是避免额外的软组织损伤、缩短住院时间和加快康复。缺点包括手术时间延长、出血风险增加，以及需要准备翻修假体以应对内固定材料移除后可能出现的骨缺损情况。此外，术前无法完全排除感染。

二期手术首先移除内固定材料，可能还包括股骨头切除和植入间隔器，这使得术前排除感染更为可靠，并可先治疗存在的感染。髋关节假体的最终植入在第二次手术中进行。这种方法在感染控制方面提供更高的安全性，并允许优化第二次手术的规划。缺点包括手术次数增加，对老年和合并症患者可能是重大负担，以及更长的康复时间、制动时间和更高的治疗成本。

当前证据显示，没有明确证据支持哪种策略更优越。关于术前筛查或延长抗生素预防的建议尚缺。已发表的研究主要是回顾性的且样本量小。有研究发现，在一期手术中，10%的病例有病原体检出，假体周围感染率为5.8%。另一项比较一期和二期手术的研究发现，假体周围感染仅发生在二期手术组（4.2%），且感染是在植入临时间隔器后出现的。还有研究显示，一期手术后的假体周围感染率更高（8.6%对3.8%），认为二期手术在感染控制方面更优。然而，也有研究表明一期手术是安全的，在122例评估病例中未发生假体周围感染。类似的结果在一项包含127例患者的匹配对照研究中也得到报道，与初次全髋关节置换相比，未观察到感染率增加。

这些研究结果突显了该领域数据的矛盾性，在检测到的病原体比例和假体周围感染率方面存在显著差异。限制因素主要包括不同的诊断策略和使用不同的病原体检测方法。

在诊断标准方面，术前髋关节穿刺诊断假体周围感染的敏感性为59-82%，特异性为94-100%。但由于内固定材料不一定与髋关节接触，关节液抽吸不能可靠地反映内固定材料可能的定植情况。术前抽吸与术中培养之间的强相关性尚未确定。

术前C反应蛋白升高与假体周围感染发生之间的直接关联尚未明确证实。有研究建议以CRP<12mg/L作为一期手术的标准，而其他研究则将术前感染参数升高确定为假体周围感染的危险因素。但也有研究显示，即使术前炎症值升高，也未观察到假体周围感染病例。

骨折不愈合以及假关节可能提示感染。文献中有大量研究表明，尽管缺乏临床或实验室感染迹象，假关节术中可能提供阳性微生物学结果。但这种"意外阳性培养"的发生率描述差异很大，主要是由于对假定无菌性假关节的定义不同以及机构间在标本采集、评估和治疗策略上的差异。

基于现有证据，研究人员开发了一套临床决策算法，该算法考虑了临床感染迹象、实验室和影像学检查结果以及骨折愈合情况。一期手术的前提是缺乏明确的感染证据、骨折已愈合或假关节已形成。此外，术前炎症参数必须在正常范围内，临床检查无异常。对于这些患者，可以直接植入髋关节假体，无需临时间隔器。

二期手术适用于所有其他情况，例如骨折不愈合/假关节形成、炎症参数异常或临床检查可疑。首先移除内固定材料，必要时切除股骨头并植入抗生素负载的间隔器。感染治愈后，再进行最终的髋关节假体植入。

术中诊断方面，标准做法是采集五份组织标本进行微生物学检查。取出的内固定材料送超声裂解法检查，并同时进行PCR检测。

如果在内固定材料移除过程中检测到病原体，将进行为期6周的针对性抗感染治疗。在二期手术中，必要时更换或重新植入间隔器。在一期手术中，阳性术中结果会导致活动假体部件翻修，同时开始针对生物膜结构的抗感染治疗。

通过两个临床病例，研究人员进一步说明了其决策过程。病例一为67岁男性，因左侧继发性髋关节炎就诊，两年前因股骨颈骨折行动态髋螺钉固定。临床和实验室检查无异常，炎症参数正常，无感染迹象，因此选择一期手术。术中样本和超声裂解法检查均为无菌，术后过程顺利，无假体周围感染迹象。

病例二为72岁男性，右侧继发性髋关节炎，两年前因股骨转子下骨折行髓内钉固定。虽然术前实验室检查炎症参数正常，临床局部检查无异常，但影像学显示假关节形成，因此根据内部治疗算法选择二期手术。第一次手术中移除髓内钉并采集多份组织标本，取出的材料送超声裂解法检查。所有组织标本和材料超声裂解法均检测出表皮葡萄球菌。随后进行翻修手术，包括股骨头切除和临时抗生素间隔器植入，并辅以针对性抗感染治疗6周。感染治愈后，在第二次手术中植入非骨水泥型全髋关节假体。术中标本保持无菌，术后过程顺利，无假体周围感染迹象。

研究表明，股骨近端骨折内固定失败后的转换全髋关节置换术仍然是一个复杂的过程。当前证据不允许对一期或二期手术做出明确的推荐。个体化的风险分层，考虑临床、实验室和影像学参数至关重要。 presented临床算法为决策提供了实用方法。需要前瞻性、多中心研究来得出可靠的、基于证据的建议。

该研究的临床意义在于为股骨近端骨折内固定失败后的手术时机选择提供了基于现有最佳证据的指导。虽然目前缺乏高级别证据支持明确的推荐，但研究强调了个体化治疗决策的重要性，并提出了一个实用的临床决策框架。未来需要更多设计严谨的研究来进一步明确两种策略的优劣，特别是在特定患者亚组中的适用性。