德国36家医院创伤骨科抗生素预防实践与新版国家指南符合度分析

《Die Unfallchirurgie》：Antibiotic prophylaxis in trauma and orthopedic surgery

　　德国创伤与骨科手术中抗生素预防用药长期缺乏统一标准。本研究通过全国性调查，对比36家医院在闭合/开放骨折、关节置换和脊柱手术中的抗生素选择、疗程与局部用药实践，发现常规手术指南依从性高，但开放骨折（尤其Gustilo-Anderson III型）和指骨远端骨折存在过度治疗。结果强调需加强S3指南推广以支持抗菌药物管理。

　　

在创伤与骨科手术领域，骨折相关感染（Fracture-Related Infection, FRI）和人工关节感染（Periprosthetic Joint Infection, PJI）一直是困扰外科医生的棘手难题。尽管闭合骨折的感染率可控制在1%-2%，但根据Gustilo-Anderson（GA）分型，III型开放骨折的感染风险可飙升至30%。更令人担忧的是，德国关节置换登记处（EPRD）数据显示，即使严格执行无菌操作，因PJI导致的翻修手术数量仍在持续上升。面对如此严峻的挑战，围手术期抗生素预防已成为降低感染风险的重要防线。然而令人意外的是，直到2024年，德国才首次发布全国统一的《围手术期和围介入期抗生素预防S3指南》（AWMF 067-009），这意味着在此之前，各家医院的抗生素预防方案犹如"各自为政"。

正是在这样的背景下，由雷根斯堡大学医院创伤外科Susanne Baertl博士领衔的研究团队开展了一项开创性研究。他们决定在全国范围内"摸底"36家创伤骨科中心的真实用药情况，并将调查结果与新鲜出炉的国家指南进行比对，试图回答一个关键问题：德国创伤骨科领域的抗生素预防实践是否已经走上标准化轨道？还是仍然存在需要纠正的偏差？

为了全面把握临床实践现状，研究团队设计了一份包含15个针对性问题的调查问卷。问卷内容覆盖了闭合骨折、开放骨折（按GA分型I-III类）、初次关节置换术和脊柱后路内固定术等典型场景。特别值得注意的是，研究还专门考察了手指远端指骨开放骨折这一特殊情况的处理方式，以及脊柱手术中万古霉素粉末局部使用的普及程度。为了避免回应偏差，所有问卷均采用匿名方式完成，最终36家医疗机构提供了完整数据。

主要研究结果

抗生素在骨折治疗中的预防应用

在闭合骨折手术中，94.4%的医院使用第一代或第二代头孢菌素，其中头孢唑林（41.7%）和头孢呋辛（52.8%）占主导地位，绝大多数（94.4%）采用单次给药方案，这与指南推荐高度一致。

然而在开放骨折领域，实践方案呈现出明显的多样性。GA I型开放骨折中，头孢呋辛和氨苄西林/舒巴坦各占36.1%，63.9%的医院采用单次给药。GA II型骨折中，氨苄西林/舒巴坦成为最常用选择（50.0%），但预防持续时间以72小时（38.9%）最为常见，远超指南推荐的24小时。对于风险最高的GA III型骨折，哌拉西林/他唑巴坦（33.3%）成为首选，虽然72小时方案（38.9%）最为普遍，但部分医院将预防时间延长至120小时甚至14天，显示出对严重创伤病例的过度谨慎。

最令人意外的发现来自指骨远端开放骨折的处理。尽管指南明确建议在无需内固定且清创充分时可省略抗生素预防，但高达94.4%的医院仍然常规使用抗生素，其中25.0%的医院预防时间超过72小时，凸显了在这一低风险损伤中的明显过度治疗。

初次关节置换术的抗生素预防

在初次关节置换领域，实践高度统一：头孢呋辛（50.0%）和头孢唑林（41.7%）为主流选择，94.4%的医院采用单次给药方案，与指南推荐完全吻合。

后路脊柱内固定术的抗生素预防

脊柱后路内固定术中，头孢呋辛（52.8%）和头孢唑林（41.7%）同样是主流选择，97.2%的医院采用单次给药。值得注意的是，38.9%的医院会在系统预防基础上额外使用万古霉素粉末局部应用，尽管当前指南并未推荐其常规使用。

研究结论与讨论

这项全国性调查揭示了德国创伤骨科领域抗生素预防实践的双重面貌：一方面，在闭合骨折、关节置换等常规手术中，指南依从性令人满意；另一方面，在开放骨折和指骨损伤等复杂或特殊情况下，实践与指南之间存在显著差距。

特别是在GA II型和III型开放骨折中，延长抗生素预防时间的现象十分普遍。虽然严重创伤确实存在更高的感染风险，但现有证据表明，超过72小时的预防方案并不能带来额外获益，反而可能增加耐药菌选择压力。类似地，指骨远端骨折中广泛存在的抗生素使用，与基于随机对照试验的指南推荐形成了鲜明对比。

脊柱手术中万古霉素粉末的局部应用虽然在全球范围内较为常见，但其有效性仍存争议。有研究指出，虽然局部万古霉素可能降低手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI）率，但同时也可能导致革兰氏阴性菌感染比例上升。

本研究也存在一定局限性，如主要纳入三级医院可能带来的选择偏倚，以及自报数据可能存在的准确性问题。此外，临床决策中的具体情况（如伤口污染程度、患者个体风险因素）未能全面捕捉，可能部分解释了实践中的变异。

综上所述，这项发表在《Die Unfallchirurgie》的研究为我们提供了德国创伤骨科抗生素预防实践的全面图谱。研究结果强调，虽然标准化手术的指南依从性已取得显著进展，但在开放骨折和特殊损伤的处理上，仍需加强指南推广和教育培训。只有通过全国范围的协同努力，才能真正实现抗生素的合理使用，在有效预防感染的同时，遏制抗菌药物耐药性的蔓延趋势。