综述：ESR要点：儿童肾脏影像学——欧洲儿科放射学会实践建议

《European Radiology》：ESR Essentials: renal imaging in children—practice recommendations by the European Society of Paediatric Radiology

　　本综述由欧洲儿科放射学会（ESR）权威专家撰写，系统阐述了儿童肾脏影像学检查路径，为放射科医师提供了实用指南。文章强调超声（US）作为一线检查手段的核心地位，详细介绍了磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）在复杂病例中的应用（如先天性肾脏和尿路畸形CAKUT、尿路感染UTI并发症），并特别关注了儿童特有的正常变异与病理特征（如肾盂扩张PCD、肾脏囊性疾病），对提升儿童肾脏疾病诊疗水平具有重要参考价值。

　　

儿童肾脏病理改变在临床上十分常见，影像学检查在其诊断和随访中扮演着至关重要的角色。与成人不同，儿童的肾脏疾病谱、影像学表现及检查策略均有其特殊性。本文基于欧洲儿科放射学会（ESPR）的实践建议，旨在为放射科医生，特别是在综合医院工作的医生，提供一份关于儿童肾脏常见疾病影像学评估的清晰指南。

影像学方法与正常变异

儿童肾脏影像学评估需考虑肾脏成熟度、肾功能、年龄特异性表现（尤其是新生儿和婴儿）等因素。水合状态、膀胱充盈度、体位等均会影响成像结果，需仔细鉴别正常变异与病理发现。

超声（US）是检测和随访肾脏疾病的首选，且常常是唯一需要的检查手段。一次全面的超声评估应包括：肾脏形态和大小（参考标准值）、皮质回声和皮髓质分界（保留、消失或倒置）、肾门和集合系统（正常或扩张）的评估，以及任何现有病理发现的记录。

认识不同年龄组儿童肾脏的正常表现和变异至关重要。例如，新生儿肾脏可表现为胎儿分叶状，皮质生理性回声增强伴明显的皮髓质分界，形态较圆，可有轻度生理性扩张。婴儿期肾脏则变得不那么圆，回声等于或低于肝实质。儿童期肾脏外观逐渐接近成人：更长呈椭球形，肾窦回声增强，皮髓质分界不如婴儿期明显。

常见的正常变异包括：

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  肾盏和乳头： 在水分充足的情况下，高频探头可见清晰的穹窿和圆钝的乳头。复合乳头若无肾内反流和瘢痕化也属正常。
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  肾叶残留或持续性胎儿分叶： 肾单位之间的生理性切迹，不应与指向（杵状）肾盏并伴有皮质变薄的瘢痕混淆。
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  肾实质交界线/区： 肾脏上三分之一与其余部分之间的生理性分界，勿误认为感染、重复肾或瘢痕。
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  驼峰征： 左肾外侧缘的生理性轮廓隆起，勿误认为感染或肿瘤。
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  Bertin柱： 两个肾叶融合后深层部分被吸收，形成类似肿块的正常皮质柱。若为肥大性（右侧常见），勿误认为肿瘤、感染或重复肾，其内部可能包含肾锥体。
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  先天性异常： 如重复肾、异位肾、马蹄肾等，若未引发临床症状或肾功能损害，也可视为变异。

儿童肾脏囊性病变的影像学

儿童单纯性肾囊肿远较成人少见。儿童发现的“单纯性肾囊肿”很可能是一种潜在囊性肾病的表现。因此，对偶然发现的囊肿患儿应进行家族史评估和随访影像学检查。囊肿的位置（皮质/髓质）很重要，皮质囊肿通常严重程度较低，较少提示潜在疾病。

目前尚无普遍接受的囊性肾病分类系统。可根据其发生与肾发生阶段的关系、遗传性（进一步按基因亚型分类）或非遗传性进行分类，还需考虑获得性囊肿（如创伤后）。

超声是评估囊性肾病的首要方法。对囊肿的描述应包括其外观（单纯性或复杂性）、数量（单发或多发）、侧别（单侧或双侧）、位置（皮质、髓质、皮髓质交界处、包膜下或弥漫性）、分布（弥漫性或节段性）、大小（最大囊肿的最大直径）以及内部特征（如钙化、壁增厚、分隔、回声内容物或漂浮物）。

在复杂病例中，可能需要根据临床问题或辅助鉴别诊断（如区分囊性肿瘤或肾盏憩室）进行额外成像，如CEUS或MRI。欧洲儿科放射学会（ESPR）腹部影像工作组、欧洲儿科肾病学会（ESPN）等机构已发布了儿童囊性病变评估建议。

总之，儿童肾囊肿通常是囊性肾病的表现，这与成人情况不同。疑似囊性肾病的影像学检查主要依赖超声。复杂性囊肿需要进一步评估。

尿路感染（UTI）的影像学

尿路感染在儿童中很常见。诊断依赖于尿液分析，包括阳性尿培养。影像学检查的目的是识别潜在的解剖和形态学异常。膀胱功能障碍或先天性肾脏和尿路畸形（CAKUT），如膀胱输尿管反流（VUR）或输尿管异位开口，是复发性UTI的危险因素。影像学对于治疗无效的UTI中检测梗阻和评估并发症也至关重要。

关于UTI患儿影像学检查指征的建议不尽相同。决定是否在UTI期间或之后进行影像学检查取决于患儿年龄（年幼儿童因CAKUT发生率更高更常接受检查）和临床表现（上尿路感染需要影像学检查，而下尿路感染如膀胱炎通常不需要）。

超声是评估发热性UTI肾实质异常的首选方法。孤立性膀胱炎无影像学检查指征。基线超声检查应包括肾实质及周围组织的灰阶成像、各肾脏体积估算。应使用彩色多普勒检测相对于正常灌注肾实质的低灌注区。在出现并发症和治疗失败的情况下，超说明书使用CEUS可提高局灶性肾炎、低灌注和脓肿形成的检出率。^99mTc-DMSA（二巯基丁二酸）扫描是评估肾实质改变的传统方法。DMSA可被MRI（包括DWI）或CEUS替代。获得性肾实质病变（如慢性肾盂肾炎）是蛋白尿、高血压和终末期肾病发展的危险因素。

总之，超声是评估发热性UTI患儿潜在病理和并发症的重要影像学工具。

儿童肾盂扩张（PCD）的影像学

肾盂扩张是儿童早期最常见的超声检查指征之一，常于产前超声首次发现。虽然大多数病例无临床意义并可产后自发缓解，但高达30%的产前PCD患儿可能发生UTI。双侧PCD也可能是下尿路梗阻（LUTO）的征象。

产后影像学检查的主要目的是评估产前发现的意义。为避免低估扩张程度，超声检查不应在出生后第三天之前进行。

超声评估应力求：

1. 1.
   对PCD进行分级：通过标准化技术测量肾盂肾盏系统（PCS），描述肾盏扩张的形状和程度，评估肾实质（皮质厚度、回声、是否存在发育不良性囊肿），并通过计算总肾脏体积估算肾脏大小。
2. 2.
   评估整个尿路，包括膀胱、输尿管和尿道，这些发现对于解读PCD的意义至关重要。
3. 3.
   识别潜在病因，可能包括：肾盂输尿管连接部（PUJ）梗阻、输尿管膀胱连接部（UVJ）梗阻、无非梗阻的肾盏扩张、扩张性VUR、提示LUTO的征象。

在许多情况下，需要额外的影像学检查以明确诊断。怀疑VUR或膀胱出口梗阻时，应进行排尿性膀胱尿道造影（ce-VUS或X线VCUG）。功能评估和梗阻严重程度判断通常使用^99mTc-MAG3（巯基乙酰三甘氨酸）闪烁显像或对比增强功能性MR尿路造影（fMRU）。对于复杂的尿路解剖结构评估，可使用T2加权“水成像MRU”，该技术已在很大程度上取代了静脉尿路造影。

通常建议对3级或以上的扩张进行随访，但具体的诊断流程可能因当地方案和临床表现而异。若怀疑膀胱出口梗阻、随访期间病情恶化或出现复发性UTI，应将患者转诊至专科儿科泌尿外科进行进一步评估。

总之，超声是评估儿童PCD程度的理想一线影像学方法，且通常足够。然而，若怀疑VUR或尿路梗阻，则需转诊至专科中心进行进一步影像学检查和可能的手术治疗。

泌尿系结石

泌尿系结石是指结石在尿路中的积聚，该病在儿童中诊断具有挑战性，尤其是新生儿和婴儿，因其症状不典型。许多儿童无症状，是在影像学检查中偶然发现的。潜在的代谢异常、UTI、尿路畸形和转流、液体摄入量少和高钠摄入是儿童泌尿系结石最常见的危险因素。儿童大多数肾结石由草酸钙和磷酸钙构成；磷酸镁铵或胱氨酸结石较少见。

超声被推荐为儿童的首选诊断方法，结石表现为PCS内的强回声结构，伴或不伴后方声影，取决于结石大小。使用彩色多普勒可通过产生“闪烁伪影”（强反射物体后方出现的交替颜色）来提高超声的准确性。提高脉冲重复频率（PRF）以抑制背景彩色信号，并从不同角度调整超声束，有助于识别和显示该伪影。焦点区应置于结石下方。但闪烁伪影不能区分钙化与结石。

几种情况可能在超声上模仿肾结石。髓质肾钙质沉着症（图2D）的特征是钙质沉积在肾锥体内，可通过强回声灶位于集合系统外且通常缺乏明显的声影与肾结石区分。在新生儿中，必须考虑Tamm-Horsfall蛋白积聚导致的短暂性肾锥体回声增强。血管平滑肌脂肪瘤（AMLs）（图2E）像结石一样呈强回声，可通过其位于肾实质内或外生性以及缺乏钙化来区分。置管后集合系统中的空气是另一个可能被误认为结石的发现。

肾脏、输尿管、膀胱（KUB）平片已不再使用，因为大多数结石太小或钙化不足难以显示，且已被超低剂量非增强CT方案所取代，后者能以最小辐射暴露提供高准确性。超低剂量CT定义为辐射剂量低于CT预期正常剂量的50%，且低于低剂量CT的30%。优化后的“结石方案CT”报告的平均有效辐射剂量范围为0.8至2.5 mSv，而KUB平片约为0.01-0.11 mSv。

尽管如此，CT仅应在需要进一步影像学指导管理且超声结果不明确时进行。MR尿路造影（MRU）可提供详细的解剖和功能信息，但很少能显示结石（结石表现为信号缺失，因此可能被漏诊）。因此，不推荐使用MRU进行结石检测。

总之，超声是检测结石的准确方法，可显示强回声灶和闪烁伪影。CT则用于不明确或复杂的病例。

儿童肾脏实性肿块的影像学

儿童实性肾脏肿块通常因体积较大而在临床上被发现，或是在高危人群（如Beckwith-Wiedemann综合征、结节性硬化症）的随访中发现。较少情况下，这些肿块是在创伤后、偶然或在胎儿超声中发现的。无论儿童年龄大小，肾母细胞瘤是最常见的肾脏肿瘤（新生儿除外，其中中胚层肾瘤发病率较高）。使用低频率和高频率探头的超声检查是初始评估的基石，必须解决以下关键问题：

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  病变是否确实位于肾内？此区分可能很细微。评估肾实质与病变之间的角度（图3A-C）有帮助。肾门血管的位置（肾肿瘤中移位，肾外肿瘤（主要是神经母细胞瘤）中包绕）也可提供信息。
• •
  是否存在提示良性肿瘤或炎性病变的特征（如分叶状肾瘤、AML等；见表5）？
• •
  病变是单发还是多发？是单侧还是双侧（如双侧肾母细胞瘤与肾源性剩余）？
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  病变的特征是什么？考虑其大小、边缘、回声质地（实性、囊性、混合性，伴或不伴钙化）和血管分布。
• •
  是否累及肾血管蒂？寻找肾静脉、下腔静脉和/或右心房受累（受压或血栓形成）的迹象（图3D,E），以及对肾集合系统的影响（如扩张或侵犯）。
• •
  其他腹部或盆腔器官是否受累？这可能有助于鉴别诊断（如淋巴瘤）或提示转移，表明肾脏肿瘤更具侵袭性。

下一步是根据超声发现计划进一步的影像学检查并确定管理策略。为避免不必要的重复成像，进一步的评估（MRI或CT）和活检决定应在专科中心协调进行。

总之，超声在大多数情况下可区分肿瘤性肿块与炎性病变。疑似肾脏肿块必须转诊至专科中心。

儿童肾脏创伤的影像学检查方法

儿童因肾周脂肪层相对较薄、腹壁肌肉较弱、肋骨更具弹性，加上肾脏相对较大且活动度较高（仅通过血管蒂和输尿管固定），遭受钝性腹部创伤时肾脏损伤的风险增加。因此，约5-20%遭受钝性腹部创伤的儿童会伴有肾损伤。损伤分级基于美国创伤外科协会（AAST）器官损伤分级。肾脏创伤的一个重要指标是快速减速事件史（如行人、自行车或车辆事故，以及高处坠落）。

肾脏创伤影像学检查的主要目的是准确分期损伤（包括血供、实质撕裂、节段性梗死、集合系统受累和尿外渗）、识别既往存在的肾脏和尿路病理、评估患侧和对侧肾功能，以及检测其他器官的合并损伤（图5A-F）。

钝性腹部创伤的初始影像学评估是创伤重点腹部超声评估（FAST），其特异性高，敏感性多变，阴性预测值低。超声结合彩色多普勒可以诊断和排除具有临床意义的肾损伤。然而，其局限性包括无法区分外渗的尿液与新鲜血液。需要彩色和多普勒超声来识别血管蒂损伤。可视化可能因开放性伤口、肋骨骨折、肠梗阻导致的肠管扩张和肥胖而受到影响。此外，该技术高度依赖操作者且可能耗时。

增强CT是儿童中重度腹部创伤的首选影像学方法。应采用分次团注对比剂技术和排泄期CT，以避免“经典”的四期CT方案（包括平扫、动脉期、肾实质期和肾盂期）。对比剂（碘浓度300 mg/mL）通常通过肘前静脉以1.5-2 mL/kg体重、2-4 mL/s的注射速率给药。

对于活动性出血的栓塞或肾动脉夹层的干预，可能需要血管造影。MRI可能保留用于随访成像。

建议在创伤后第1天（4-24小时）以及第7-10天进行随访成像，以评估继发性出血、动静脉瘘或正在形成的假性动脉瘤。欧洲超声医学与生物学联合会（EFSUMB）推荐使用CEUS对保守治疗的腹部创伤进行随访。然而，CEUS无法评估集合系统损伤，因为微泡不被肾脏排泄。

总之，超声是钝性腹部创伤中检测肾损伤的一线影像学方法，而CT是中重度病例的首选方法。

总结陈述

儿童肾脏影像学检查在临床实践中十分常见。放射科医生在评估疑似肾脏病变中扮演关键角色，这些病变与成人肾脏疾病不同。儿科肾脏病理包括CAKUT、囊性肾病、UTI及其并发症、局灶性肾脏实性病变、泌尿系结石和肾脏创伤。

肾脏超声作为一线影像学方法的主要目的是早期发现可能导致慢性肾功能衰竭的病理变化。因此，放射科医生必须熟悉不同年龄组的正常肾脏表现、常见的正常肾脏变异以及基本的病理改变。

当超声不足以回答临床问题时，MRI或CT以及功能性肾脏成像技术（如功能性MRU和肾脏闪烁显像）是下一步的影像学选择。这些检查通常在非紧急情况下由儿科放射科医生执行。