综述：法洛四联症修复术后远期性别差异的系统评价与荟萃分析

《Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》：Sex differences late after tetralogy of Fallot repair: a systematic review and meta-analysis

　　本综述系统分析了法洛四联症（TOF）修复术后长期存在的性别差异，指出男性患者右心室（RV）容积更大而功能（RVEF）更低，女性则表现出更好的心室功能但运动能力（峰值摄氧量）较差。作者基于心脏磁共振（CMR）等影像学证据，首次提出应制定性别特异性再干预阈值（如肺动脉瓣置换术PVR时机），而非现行统一标准，为个体化临床决策提供了重要依据。

　　

引言

法洛四联症（Tetralogy of Fallot, TOF）作为第五大常见先天性心脏病及最常见的紫绀型先天性心脏病变，随着医疗与外科技术的进步，修复术后患者生存期显著延长至成年。然而，进行性右心室（Right Ventricular, RV）扩张与功能不全使得关于再干预（如肺动脉瓣置换术Pulmonary Valve Replacement, PVR）时机与阈值的决策仍存争议。现有指南提供的统一阈值未能充分考虑性别对长期预后的影响，而多项研究已证实性别在心脏形态正常个体的右心室与左心室（Left Ventricular, LV）尺寸和功能上存在差异。本研究通过系统评价与荟萃分析，首次聚焦TOF修复术后远期性别差异，旨在为制定性别特异性临床策略提供证据支持。

方法

本研究严格遵循系统评价与荟萃分析（PRISMA）指南，检索了截至2025年2月的六大电子数据库。纳入标准为比较TOF修复术后性别差异的研究，重点关注RV容积、功能及右心室流出道梗阻（RVOTO）等指标。数据由两名评审独立提取，并采用随机效应模型与Review Manager 5.4软件进行汇总分析。最终纳入3项心脏磁共振（Cardiac Magnetic Resonance, CMR）研究（共767例患者）与1项超声心动图研究（148例患者）。

结果

患者特征

meta分析显示，男性患者体重（69.6±22.4 kg vs. 56.0±15.0 kg）、身高（170.8±13.7 cm vs. 157.8±10.6 cm）及体表面积（1.8±0.35 vs. 1.54±0.278）均显著高于女性（p<0.01）。心电图分析中，男性QRS间期显著延长（148.9±27.9 ms vs. 134.7±24.6 ms, p<0.01）。

影像学差异

CMR数据揭示男性在心室容积与功能上的显著劣势：男性 indexed RV舒张末期容积（RVEDVi）为127.8±36.2 ml/m²，女性为114.5±29.3 ml/m²（p<0.00001）；男性 indexed RV收缩末期容积（RVESVi）为66.4±23.8 ml/m²，女性为55.1±19.7 ml/m²（p<0.00001）。与之对应，男性RV射血分数（RVEF）显著低于女性（48.3±8.72% vs. 52.2±8.09%, p<0.00001）。左心室同样呈现类似趋势，男性LVEDVi、LVESVi更高而LVEF更低（p<0.01）。

超声心动图研究进一步佐证了上述差异，男性患者LV整体纵向应变与RV应变均较差（p=0.001），提示收缩功能受损。

运动耐量与预后

运动测试（CPET）数据显示，男性峰值摄氧量更高而VE/VCO₂斜率更低，反映其运动耐力优于女性。然而，女性虽心室功能保留更好，却因更高的VE/VCO₂斜率与更低峰值心率，可能面临更差的心肺适应性。在严重不良事件方面，仅一项研究报道了室性心律失常（VA）与植入式心律转复除颤器（ICD）发生率无显著性别差异。

讨论

再干预阈值的性别考量

现行指南推荐PVR的RVESVi阈值为80 ml/m²，但本研究发现男性基线RVESVi已接近此值，而女性容积指标普遍较低。结合男性RVEF显著偏低，提示统一阈值可能使男性过早干预而女性延误治疗。雌激素的心肌保护作用（如抗氧化、调节钙稳态）可能是女性心室功能更优的分子基础，支持制定性别特异性阈值以优化PVR时机。

心律失常风险

QRS延长是TOF术后猝死（SCD）的传统风险标志，男性在此方面风险更高。然而，VA的发生更关联于RV基底直径、应变及NT-proBNP水平而非单纯QRS时长，强调需多维评估心律失常风险。

研究局限与展望

本研究纳入队列存在异质性（如初次手术方式差异），可能混淆结果。未来需聚焦于经环补片修复后长期肺返流患者，以精准建立性别特异性容积阈值。同时，呼吁开展多中心研究及深入探索性激素在心肌重构中的分子机制。

结论

TOF修复术后长期存在显著的性别差异，男性表现为容积负荷更重而功能较差，女性虽心室功能保留更好但运动耐量受限。基于此，临床实践应摒弃“一刀切”模式，转向性别特异性的再干预阈值制定。通过深化分子机制研究与规范多中心数据整合，有望实现TOF术后患者的个体化精准管理。