由于致心律失常性右心室心肌病中室间隔的识别错误，在植入植入式心脏复律除颤器（ICD）后发生心包填塞

《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Cardiac tamponade after ICD implantation due to septal misrecognition in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

　　运动诱发持续性右室心室颤动患者经消融及ICD植入术后出现心包积液，三维血流模型及超声心动图联合确认电极移位风险，揭示晚期ARVC中缺乏后左室支撑的几何陷阱。

　　

一名30岁的女性患者出现运动诱发的持续性室性心动过速。经胸超声心动图（TTE）显示右心室（RV）明显扩大，进一步检查确诊为致心律失常性右心室心肌病（ARVC）。在充分咨询患者后，根据其意愿未进行基因检测。患者接受了导管消融术，随后植入经静脉植入式心脏复律除颤器（ICD）。植入过程中，左前斜位（LAO）40°视图显示放电电极位于右心室间隔处（图1A）。

图1

（A）植入时的左前斜位（LAO）40°透视图像，显示放电电极位于右心室间隔处。（B）左侧：非增强CT显示有心包积液；右侧：引流后的增强CT证实电极穿破了右心室下间隔壁并进入心包腔，由于右心室明显扩张，左侧心室心肌未受影响。（C）消融前的3D血流池CT图像用于手术规划，展示了用于矫正的偏移间隔平面。（D）在术中TTE引导下重新定位后的电极最终位置，采用个性化的左前斜位（LAO）60°投影显示。

全尺寸图像

六天后，患者出现胸痛和低血压。非增强胸部CT显示有心包积液（图1B，左侧），TTE证实右心室在舒张早期发生塌陷，需要紧急进行心包引流。引流后的增强CT显示扩张的右心室后方没有左侧心室（LV）；右心室下间隔壁后的空间为心包腔，电极恰好穿破了此处（图1B，右侧）。消融前的增强CT（3D血流池模型）显示右心室严重扩张，左侧心室心肌仅与一小段间隔接触。该数据集被导入EnSite X（雅培公司软件）以可视化心腔结构及偏移的间隔平面。EnSite图像（图1C）结合术中TTE指导，确保电极安全地重新定位到右心室间隔的高位，采用个性化的左前斜位（LAO）60°投影（图1D）。

个性化的左前斜位（LAO）投影能够准确显示室间隔，并提高区分间隔轨迹和自由壁轨迹的能力[1]。然而，透视引导的安全性基于一个隐含的前提：被判定为“间隔”的电极路径应与间隔平面对面的左侧心室心肌相隔。在晚期ARVC中，严重的右心室重构可能破坏这种后侧支撑；因此，即使电极符合个性化LAO定位标准，也可能接触到变薄的右心室后壁，仅与心包腔相邻，从而存在穿孔和心包填塞的风险。本案例揭示了晚期ARVC中一个鲜为人知的几何学问题：即使经过细致的个性化LAO引导定位，如果缺乏后侧左侧心室支撑，仍可能发生心包填塞。TMEM43 p.S358L变异体和PKP2与右心室为主的重构相关，而DSP则更常导致左侧心室为主或双心室病变[2, 3]。因此，在ARVC中——尤其是当基因型或表型特征提示右心室明显扩大时——在固定电极前，应通过正交投影和增强CT（或映射系统中的3D血流池模型）确认右侧心室的后侧支撑情况，并结合术中TEE进行验证。