肾移植后噬血细胞性淋巴组织细胞增生症：一例警示与诊疗策略分析

《Journal of Nephrology》：Hemophagocytic lymphohistiocytosis in kidney transplantation: a call for heightened vigilance

　　本刊推荐：针对肾移植受者中罕见但致命的噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）诊断难题，研究人员通过一例52岁男性移植后9年出现不明原因发热及移植物功能异常的病例分析，系统阐述了HLH-2004诊断标准和HScore评分体系的应用价值。研究证实早期识别特征性指标（高铁蛋白血症、高甘油三酯血症、sCD25升高）对改善预后至关重要，为移植科医生提供了重要的临床决策参考。

　　

在器官移植医学取得长足进步的今天，肾移植受者的长期生存质量仍面临诸多挑战。其中，噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）作为一种罕见但致命的并发症，正逐渐引起临床关注。这种免疫系统失控导致的过度炎症反应，在免疫抑制状态下的移植患者中犹如"沉默的杀手"，其非特异性症状往往被误诊为常见术后并发症，导致确诊延迟和死亡率升高。据文献报道，肾移植患者中HLH发生率约为0.4%，但病死率高达50%，这种巨大的诊疗落差凸显了临床认知的紧迫性。

近日，《Journal of Nephrology》报道了一例极具代表性的病例：一位52岁男性患者在肾移植术后9年出现持续性发热和移植物功能损害，历经长达数周的艰难诊断历程，最终通过系统化检测被确诊为HLH。这个案例如同一面镜子，折射出移植受者HLH诊疗过程中的典型困境与突破路径。

为明确诊断，研究团队采用了多维度检测策略：首先进行全面的感染病原学筛查（包括CMV-DNA、EBV-DNA定量PCR和结核感染T细胞检测）；继而通过骨髓活检获取组织病理学证据，并采用CD68免疫组化染色确认巨噬细胞的噬血活动；同时应用HLH-2004诊断标准和HScore评分系统进行实验室指标整合分析（涵盖铁蛋白、甘油三酯、sCD25等关键参数）。所有检测样本均来自曼苏拉大学泌尿肾病中心的临床病例资料。

临床 presentation（hospital day 0）

患者表现为发热（38.5°C）、咽痛和轻度移植物功能异常（血肌酐从0.9 mg/dL升至1.2 mg/dL），初始血常规显示正细胞性贫血（血红蛋白8.5 g/dL），影像学检查未发现明确感染灶或移植物异常。

初始管理（hospital days 1-30）

在广谱抗生素治疗无效后，患者陆续出现肝脾肿大、全血细胞减少（白细胞2.9×10⁹/L，血小板75×10⁹/L）和呼吸衰竭。尽管排除了感染、自身免疫病和恶性肿瘤等常见病因，病情仍持续恶化。

HLH诊断（hospital days 31-33）

关键转折点出现在病程第31天，实验室检查揭示典型HLH特征：甘油三酯7.37 mmol/L，铁蛋白4134 μg/L，sCD25＞7500 U/mL。骨髓活检显示活跃的噬血现象，CD68染色证实组织细胞吞噬血细胞活动。这些发现满足HLH-2004诊断标准7项中的5项，HScore评分达282分（＞99%诊断概率）。

临床结局（hospital days 34-45）

尽管给予大剂量地塞米松治疗，患者仍进展为多器官功能衰竭，继发肺炎克雷伯菌血症和弥散性血管内凝血，最终于入院第六周死亡。

本研究通过这一典型病例揭示了几个关键临床启示：首先，移植受者出现不明原因发热、血细胞减少和高铁蛋白血症时，应高度警惕HLH可能；其次，HScore评分系统可作为成人HLH早期筛查的有效工具；最后，骨髓活检时机选择至关重要——首次穿刺失败后应及时安排影像引导下重复穿刺。值得注意的是，该病例同时暴露了当前治疗困境：基于HLH-94/2004方案的化疗在移植人群中应用受限，而免疫抑制剂调整策略存在控制炎症与预防排斥的天然矛盾。

讨论部分深入剖析了移植后HLH的病理生理特殊性：在持续免疫抑制背景下，calcineurin抑制剂（如他克莫司）虽能抑制T细胞活化，却无法有效调控巨噬细胞驱动的细胞因子风暴。这种免疫失衡状态，结合潜在感染触发因素（如EB病毒、巨细胞病毒），共同构成了HLH发生的"完美风暴"。作者强调，建立跨学科协作机制（移植科、血液科、重症监护）是优化诊疗流程的关键，而新型靶向治疗（如抗IL-1制剂、JAK抑制剂）在移植人群中的适用性仍需更多探索。

该案例作为警示性教材，不仅深化了临床医生对移植相关HLH的认识，更推动了早期诊断意识的建立。当移植受者出现难以解释的炎症指标升高时，系统化应用HLH诊断工具或许能成为挽救生命的重要转折点。