综述：脊髓栓系综合征的脊柱切除术与均匀性脊柱缩短轴向减压治疗：一项荟萃分析和荟萃回归研究

　　脊髓拴带综合征（TCS）患者接受椎体切除术（VCR）或同质脊柱轴向减压术（HSAD）的效果及并发症比较。HSAD手术时间更短（p=0.01）、出血量更少（p=0.04），且膀胱功能改善更显著（82% vs 51%，p<0.001）。并发症率HSAD（7%）低于VCR（17%，p=0.05）。两者在疼痛、运动及感觉功能改善方面效果相似。建议根据患者具体情况选择术式，并加强长期随访研究。

　　
tethered cord syndrome（TCS，系膜固定综合征）是一种由脊髓张力异常引发的神经功能障碍性疾病，临床表现为疼痛、运动及感觉障碍，以及膀胱和肠道功能紊乱。传统治疗方法为手术松解脊髓，但存在复发率高、神经损伤风险及术后并发症等问题。近年来，脊柱短缩术（spinal column shortening, SCS）逐渐成为替代方案，其中椎体柱切除术（vertebral column resection, VCR）和均匀性脊柱缩短轴向减压术（homogeneous spinal-shortening axial decompression, HSAD）两种技术备受关注。本文基于2024年8月前的15项研究（共251例患者），系统比较了VCR与HSAD的临床效果及安全性，为临床决策提供依据。

### 背景与治疗理念革新
TCS多见于儿童（发病率约1/4000），但成人患者亦非罕见。其核心病理机制是脊髓异常附着于骨性结构或瘢痕组织，导致脊髓受牵拉。传统手术通过松解附着点解除张力，但术后复发率高达30%，且存在硬膜囊切开风险、脑脊液漏及神经结构损伤等问题。SCS技术的提出，旨在通过缩短脊柱长度间接缓解脊髓张力，避免直接操作神经结构，从而降低并发症风险。

### 技术路径对比
1. **VCR**：通过切除部分椎体及相邻椎间盘，直接缩短脊柱长度。该术式在矫正脊柱畸形（如脊柱侧弯）方面经验丰富，但需完整剥离脊髓附着点，操作复杂且可能损伤神经根。
2. **HSAD**：通过多节段椎间隙减压及后路固定实现脊柱缩短，无需完全剥离神经附着点。其优势在于：①避免硬膜切开，减少脑脊液漏风险；②多平面减压可更均匀释放脊髓张力；③手术时间短、出血量少，尤其适用于复发性TCS或合并脊柱畸形的患者。

### 研究设计与数据筛选
采用PRISMA指南进行系统检索，覆盖PubMed、Embase、Cochrane等数据库，最终纳入15项研究（中国12项，日本2项，美国1项）。研究类型包括回顾性队列（14项）和1项病例系列。纳入标准为经影像学确诊的TCS患者，排除其他脊柱疾病或非相关手术史。主要结局包括疼痛缓解、运动/感觉功能改善、肠道/膀胱功能恢复及并发症发生率。

### 关键临床结果
1. **疼痛缓解**：HSAD与VCR均显著改善疼痛（ pooled ES 0.86，95%CI 0.78-0.92），但HSAD的效应值（0.92）略高于VCR（0.85）。随访3年以上的研究显示，疼痛缓解率稳定在76%-90%之间，未发现技术差异随时间延长而扩大。
2. **运动与感觉功能**：两项技术均有效（运动改善ES 0.72，感觉改善ES 0.74），但HSAD在感觉功能改善上表现更优（HSAD ES 0.77 vs. VCR 0.71）。研究提示，短于3年的随访可能更易观察到功能改善，但长期数据未显示显著差异。
3. **膀胱功能**：HSAD优势显著（改善率82% vs. VCR 51%，p<0.001）。机制推测为HSAD通过多节段减压更均匀释放脊髓牵拉，减少对神经根的机械刺激。中国研究组的样本量较大（n=172），可能贡献了这一差异。
4. **并发症控制**：HSAD并发症率（7%）低于VCR（17%），但p值接近0.05，提示需更多数据验证。主要并发症包括手术感染（5例）、暂时性神经功能异常（5例）及术中大出血（4例）。VCR组出现1例器械失败案例，可能与椎体切除后稳定性不足相关。

### 技术优势与局限性分析
**HSAD的突出优势**：
- **操作效率**：平均手术时间缩短23%（HSAD 249分钟 vs. VCR 369分钟），术中出血量减少34%（HSAD 769ml vs. VCR 1435ml），适合复杂病例快速干预。
- **神经保护机制**：通过轴向减压而非直接松解，可避免硬膜切开导致的脑脊液漏（发生率HSAD 0% vs. VCR 1.8%）。
- **长期稳定性**：随访超过3年的研究显示，HSAD组未出现复发病例，而VCR组在5年随访中复发率升至12%。

**VCR的适用场景**：
- 对合并脊柱侧弯或后凸畸形的患者，VCR可同步矫正骨骼畸形，降低二次手术需求。
- 在病例资源有限（如偏远地区）时，VCR的标准化程度更高，手术技术门槛相对较低。

**研究局限性**：
- 纳入研究多为回顾性设计，存在选择偏倚（如选择偏好的样本更倾向报道积极结果）。
- 膀胱功能评估依赖主观报告，缺乏统一客观标准（如尿流率监测）。
- 亚洲患者占比达88%，结论外推至其他种族需谨慎。

### 技术优化方向
1. **精准减压策略**：建议结合MRI三维重建技术，量化脊髓与椎体的附着点距离，优化减压节段选择。
2. **器械创新**：开发可调节式脊柱缩短装置，使术后脊柱长度可微调，降低二次手术风险。
3. **多学科协作**：神经外科、骨科及泌尿科联合随访，建立标准化神经功能评估体系（如改良的JOA量表）。

### 临床决策建议
- **初发TCS**：推荐HSAD，尤其适用于儿童及合并神经根压迫者。
- **复发性TCS或合并脊柱畸形**：优先考虑VCR，但需由经验丰富的脊柱外科团队操作。
- **老年患者**：HSAD术中出血少、恢复快的特点更适用。

### 未来研究方向
1. **前瞻性对照试验**：需设计多中心RCT，比较两种技术5年以上随访数据。
2. **生物力学建模**：通过有限元分析预测不同技术对脊髓张力的缓解效果。
3. **人工智能辅助决策**：利用机器学习建立术前影像特征与术后疗效的预测模型。

### 结论
SCS技术（尤其是HSAD）在改善TCS患者疼痛、神经功能及降低并发症方面展现出显著优势，但其长期疗效和适用人群仍需更多高质量证据支持。临床决策应结合患者解剖特征、既往手术史及术者经验，实现个体化治疗。