普鲁卡因胺试验在布鲁加达综合征诊断与排除中的安全性、实用性及效果

《Circulation》：Safety, Utility, and Outcomes of Procainamide Challenge for the Diagnosis and Exclusion of Brugada Syndrome

　　Procainamide挑战诊断Brugada综合征安全性高，阳性率因指征而异（UCA 7.2%、家庭史22.2%），诱导型患者随访5.9年无恶性室性心律失常事件。

　　
**procainamide挑战诊断Brugada综合征的安全性与预后分析**

**研究背景与意义**
Brugada综合征（BrS）是一种与钠通道阻滞相关的遗传性心脏病，其特征为静息心电图（ECG）中的J波、ST段抬高及右束支传导阻滞。该疾病患者可能因恶性室性心律失常（VA）导致猝死，但确诊率与误诊率均存在争议。目前常用的诊断方法包括ajmaline、flecainide等钠通道阻滞剂（SCB）的负荷试验，但不同药物的敏感性和特异性差异较大，且长期预后数据不足。本研究通过加拿大Hearts in Rhythm组织（HiRO）注册库的回顾性分析，重点评估procainamide静脉滴注的安全性、诊断率及其诱导的Brugada模式患者的长期预后，填补了该领域的关键空白。

**研究方法与数据来源**
研究纳入2004-2024年间接受procainamide静脉滴注的947名患者，分为两组：
1. **诊断性组**：包括不明原因心脏骤停（UCA）、家族史（BrS、UCA或猝死）、非特异性Brugada模式（ECG类型2/3）或症状性疑似BrS患者。
2. **预后组**：筛选出137名通过procainamide诱导出类型1Brugada模式且无既往心脏骤停史的患者，与105名自发性类型1Brugada模式患者进行对比。

所有患者均接受标准12导联ECG及高侧位（HLECG）ECG评估，procainamide以15 mg/kg（上限1000 mg）剂量、50 mg/min速度静脉滴注，监测ECG变化。安全性事件定义为恶性VA或严重非心脏不良反应。预后终点包括猝死、心脏骤停、ICD恰当放电及持续性VA。

**安全性评估**
- **恶性VA发生率**：0.2%（2/947），均为非持续性室性心动过速（VT），停药后自行缓解。
- **严重非心脏不良反应**：4例（0.4%），包括恶心、视力模糊、胸痛及低血压，均通过终止滴注和对症处理缓解。
- **结论**：procainamide挑战的安全性优于ajmaline等其他SCB，与既往ajmaline相关VA发生率（0.3%-2.4%）一致，但未观察到致死性事件。

**诊断率与特异性分析**
- **不同指征的阳性率**：
- UCA患者：7.2%（28/390）
- 家族史患者：22.2%（30/135）
- 非特异性Brugada模式患者：46.6%（88/189）
- **特异性估算**：通过排除其他诊断（如SCN5A基因突变患者中73%出现阳性反应），推测procainamide特异性＞95%。
- **敏感性争议**：以自发性类型1ECG为“金标准”，procainamide敏感性为92%（23/25）。但研究局限性包括：未全面追踪procainamide阴性患者的自发ECG变化，且未区分SCN5A基因突变者的表型差异。
- **关键发现**：
1. 高侧位ECG（HLECG）可提高诊断率，尤其在家族史或非特异性ECG类型患者中。
2. procainamide诱导的Brugada模式与自发性模式在性别、种族、基因突变率（19% vs 14%）及ICD植入率（10.9% vs 15.2%）上无显著差异。

**长期预后对比**
- **procainamide诱导组（n=137）**：
- 随访中位时间5.9年，0例发生复合终点事件（猝死、心脏骤停、ICD恰当放电或持续性VA）。
- 7.3%患者植入ICD，但均未触发保护性机制（如抗心动过缓 pacing或除颤）。
- **自发性类型1组（n=105）**：
- 1例（1%）因室颤接受ICD放电，但该患者已植入ICD。
- 13%在基线时植入ICD（主要因疑似室颤性晕厥），5.7%在随访期植入ICD。
- **核心结论**：
1. procainamide诱导的Brugada模式患者恶性VA风险极低（0/771患者年）。
2. 自发性Brugada模式患者风险略高（1/639患者年），但整体风险仍低于0.5%。

**临床管理启示**
1. **procainamide挑战的适用场景**：
- **推荐使用**：UCA患者、家族史（尤其是SCN5A基因突变者）、非特异性ECG模式合并高危因素（如室颤史）。
- **谨慎使用**：单纯非特异性ECG模式或低风险家族史者，可能增加误诊风险（如将其他疾病误判为BrS）。
2. **ICD植入策略**：
- 研究显示保守策略（仅针对高危患者）与积极植入ICD的预后相当，且避免不必要的医疗开支。
- 例外情况：SCN5A基因突变携带者、反复晕厥伴ECG动态变化者。
3. **风险分层优化**：
- 建议结合新型风险评分（如多参数评分模型）替代侵入性电生理检查。
- 长期随访中，非BrS相关室颤（如结缔组织病）需警惕，但本研究的2例室颤患者均被排除在BrS诊断之外。

**研究局限性**
1. **样本量限制**：仅纳入947例患者，部分亚组（如家族史阴性者）样本量较小，可能影响统计效力。
2. **随访不均衡**：procainamide阴性组中仅72%完成≥6个月随访，可能低估自发ECG模式的发生率。
3. **基因检测覆盖不全**：154例诱导型Brugada患者中仅81.8%接受SCN5A基因检测，可能漏诊部分病例。

**未来方向**
1. 多中心研究验证procainamide在亚洲人群中的诊断效能（当前研究以白种人为主，占59.2%）。
2. 探索动态心电图（Holter）与AI驱动的ECG分析在BrS诊断中的应用。
3. 长期追踪（＞10年）以明确procainamide诱导型Brugada模式患者的远期风险。

**总结**
本研究证实procainamide挑战在BrS诊断中安全性高（0.2%恶性VA）、特异性强（＞95%），且诱导型Brugada模式患者恶性心律失常风险极低（0/771患者年）。临床实践中应结合患者具体风险分层（如基因突变、症状特征）制定个体化诊疗方案，避免过度依赖侵入性检查。对于无症状诱导型Brugada患者，以生活方式干预为主，仅高危人群需考虑ICD植入。