基于美国医疗索赔数据库的弥漫性大B细胞淋巴瘤真实世界治疗模式与临床结局分析

《Blood Cancer Journal》：Real-world treatment patterns and clinical outcomes among patients with diffuse large B-cell lymphoma in a US healthcare claims database

　　本研究针对弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)治疗格局演变后真实世界证据不足的现状，通过分析2015-2024年美国Optum数据库9,875例患者数据，揭示R-CHOP仍为一线主导方案(61.7%-67.3%)但二线/三线治疗中新型疗法使用显著增加(2024年分别达43.0%和55.9%)。结果显示随着治疗线数推进，中位总生存期(1L 58.1个月→3L 18.2个月)和治疗持续时间(1L 36.1个月→3L 7.8个月)急剧下降，CAR-T治疗后12个月失败率高达42.2%，且93例患者接受36种不同后续方案，凸显DLBCL后线治疗存在显著未满足需求。

　　

在血液肿瘤领域，弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)作为非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常见的亚型，每年在美国引发约8万新增病例，其中约四分之一至三成的NHL患者被诊断为这一侵袭性疾病。数十年来，以利妥昔单抗为核心的R-CHOP方案(rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone)始终是DLBCL一线治疗的金标准。然而残酷的是，超过三分之一的患者会对初始治疗产生耐药或出现复发，这些患者往往面临预后极差、治疗方案有限的困境。

近年来，随着嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法、双特异性抗体等创新疗法的涌现，特别是2023年美国食品药品监督管理局(FDA)批准polatuzumab vedotin联合R-CHP方案用于一线治疗，DLBCL的治疗格局正在经历深刻变革。但一个关键问题随之浮现：这些实验室和临床试验中的突破，在真实临床实践中究竟为患者带来了多大程度的获益？现有的大规模真实世界研究数据匮乏，难以准确反映新疗法推广后的实际治疗模式与结局差异。

为填补这一知识空白，由弗雷德·哈钦森癌症中心Mazyar Shadman教授与强生公司研究人员组成的团队，在《Blood Cancer Journal》发表了这项覆盖近万例患者的大规模回顾性研究。研究团队利用美国Optum医疗索赔数据库，系统分析了2015年10月至2024年6月期间DLBCL患者的治疗路径演化规律与临床结局，旨在揭示现实医疗环境中不同治疗线数(LOT)下的实际疗效差距。

研究采用经过验证的线状治疗算法，对9875例符合标准的患者进行分层分析。技术方法核心包括：基于ICD-10-CM编码(C83.3x)的患者识别策略，结合住院主诊断或30天间隔门诊确诊的严格筛选标准；采用30天药物启动窗口定义联合方案，90天治疗间隔判定线数进阶的LOT算法；通过Kaplan-Meier法评估总生存期(OS)、至下次治疗时间(TTNT)及治疗失败率等终点；针对CAR-T治疗亚组特别分析细胞采集至输注时间轴及桥接治疗模式。

患者特征与治疗模式演变

研究队列平均年龄71.6岁，以 Medicare Advantage 参保者(78.8%)为主。值得注意的是，从诊断到启动一线治疗的中位时间仅1.3个月，反映临床实践的高效性。2016年至2024年的趋势分析揭示深刻变化：一线治疗中R-CHOP方案虽保持主导地位，但使用率从2016年65.3%降至2024年上半年49.4%，同时pola-R-CHP等新方案开始渗透。二三线治疗格局变革更为显著：二线传统化疗免疫疗法(CIT)使用率从81.6%骤降至41.9%，三线从47.6%降至22.1%，取而代之的是CAR-T、pola、tafasitamab等新型疗法在2024年分别占据二三线治疗的43.0%和55.9%。

CAR-T治疗现实图景

420例接受CAR-T治疗的患者中，axi-cel(35.9%)和liso-cel(24.5%)为主要产品。细胞采集至输注中位时间33天，66.0%患者接受桥接治疗，最常用方案为pola+利妥昔单抗(13.4%)。但令人担忧的是，93例CAR-T后进展患者竟接受36种不同后续方案，且12个月治疗失败率高达83.9%，清晰表明CAR-T后治疗标准缺失的混乱局面。

生存结局逐线恶化

生存分析显示严峻现实：中位OS从一线58.1个月(95%CI 54.2-60.9)降至三线18.2个月(95%CI 15.2-20.9)；中位TTNT从一线36.1个月(95%CI 32.5-38.9)缩至三线7.8个月(95%CI 6.9-9.3)。虽然一线R-CHOP患者中位OS达68.2个月，二线移植患者未达到中位OS，但12个月治疗失败率仍分别达29.2%和18.3%。特别值得注意的是，CAR-T治疗整体12个月失败率42.2%，24个月升至59.7%。

结论与启示

本研究通过大规模真实世界数据验证了DLBCL治疗领域的两个并行现象：一方面是新型疗法的快速普及，另一方面是后线治疗结局依然严峻的残酷现实。随着治疗线数推进，患者生存期和治疗有效期呈现断崖式下降，CAR-T后治疗策略的碎片化尤其突出。这些发现不仅与既往基于Medicare和COTA数据库的研究形成呼应，更因纳入商业保险人群和更新随访数据而具有更广代表性。

研究结果对临床实践和政策制定产生重要启示：首先，亟需开发更有效的一线治疗方案以减少早期治疗失败；其次，需建立CAR-T后治疗标准化路径；最后，真实世界证据应成为评估创新疗法实际价值的重要依据。尽管存在索赔数据固有的编码局限性和药物捕获不全等限制，这项研究无疑为优化DLBCL全程管理提供了关键基准数据，指明未来研究方向。