降低住院老年患者的抗胆碱能药物负担：基于INFAR研究的分析

《Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology》：Reducing Anticholinergic Burden in Hospitalised Older Adults: Analysis From the INFAR Study

　　药师主导的用药回顾可显著降低老年心血管疾病患者的抗胆碱能负担，从入院时的40.4%降至出院时的22.6%。多药和潜在不适当用药是高负担的独立危险因素，药师干预后仅潜在不适当用药仍显著相关。研究证实药师参与临床用药管理能有效优化处方安全性。

　　
本研究聚焦于药师主导的用药回顾对降低老年心血管疾病患者抗胆碱能负担的影响，通过巴西INFAR研究的数据进行二次分析。研究显示，在巴西阿纳·内里医院住院的319名60岁以上患者中，40.4%入院时存在高抗胆碱能负担，经药师干预后出院时该比例降至22.6%，表明系统化用药管理可有效改善患者预后。

**核心发现与临床意义**
1. **抗胆碱能负担显著降低**：患者入院时的平均抗胆碱能评分（ACB）为2.34，出院时降至1.82，降幅达22%。其中50.2%患者ACB评分下降，29.2%保持稳定，20.7%出现上升。这提示药师干预能有效筛选并优化治疗方案，但部分患者因病情变化或新用药调整仍面临风险。

2. **关键药物调整凸显干预成效**：研究重点药物包括：
- **入院期**：69%患者使用甲氧氯普胺（ACB评分1级），14.4%使用吗啡（ACB评分1级），是高负担的主要贡献者
- **出院期**：甲氧氯普胺使用率骤降至2%，同时β受体阻滞剂甲氧普洛尔使用率上升至69.3%。这显示药师能有效终止高负担药物（如吗啡）的使用，并优化β受体阻滞剂等治疗CVD的核心药物选择。

3. **多药联用与不合理处方是主要风险因素**：
- 多药联用（≥5种药物）患者的高抗胆碱能负担风险是正常用药者的2倍
- 存在潜在不适当用药（如 falls高危药物）的患者ACB评分是正常者的4.5倍
- 老年患者因生理机能衰退（如肾代谢能力下降）和共病增多（如糖尿病、高血压），成为抗胆碱能药物暴露的高危群体

4. **药师干预的精准性体现**：
- 针对巴西常用药物（如乙酰水杨酸、呋塞米）建立了本土化ACB评估量表，涵盖125种市售药物
- 通过多维度评估（包括Charlson共病指数、MMSE认知筛查、ADL活动能力），实现个体化用药调整
- 发现文化因素（如文盲率）对药物选择的影响，85.9%患者为深肤色，可能影响药物代谢特征

**机制分析与优化路径**
研究揭示了抗胆碱能药物累积效应的复杂机制：
- **药物相互作用**：65%的高负担患者同时使用≥3种抗胆碱能药物，包括镇静剂（如苯二氮?类）、抗组胺药和心血管药物
- **剂量依赖性风险**：部分药物（如单胺氧化酶抑制剂）即使单次剂量低，累积效应仍显著
- **治疗矛盾**：某些降脂药（如他汀）与抗胆碱能药物存在协同增效作用，但可能掩盖早期预警症状

优化策略建议：
1. **建立动态监测体系**：建议将ACB评分纳入CVD患者常规评估指标，每24-48小时更新一次
2. **开发智能预警系统**：利用机器学习分析用药谱，当同时存在≥3种低至中抗胆碱能药物时自动触发预警
3. **制定本土化用药指南**：基于巴西常见药物（如阿托品、氯苯那敏）建立优先级调整清单
4. **强化多学科协作**：建议心血管科、老年科、药剂科每周联合病例讨论，尤其关注同时使用≥5种药物的患者

**研究局限性及改进方向**
1. **数据时效性**：研究周期为2021-2022年，未涵盖新型抗胆碱能复方制剂（如缓释剂型）
2. **评估维度单一**：仅通过ACB评分量化负担，建议增加生物标志物（如血清淀粉样蛋白A）监测
3. **干预效果持续性**：未追踪出院后6-12个月的数据，需后续研究评估长期效果
4. **文化特异性考量**：深肤色患者可能存在代谢差异，建议开展药代动力学亚组分析

**对临床实践的启示**
1. **用药审核流程优化**：建议将ACB评估嵌入电子病历系统，实现用药决策支持自动化
2. **重点药物清单管理**：优先排查甲氧氯普胺、右美沙芬等高使用率药物的抗胆碱能成分
3. **患者教育策略**：针对文盲率较高的群体（24.1%患者存在阅读障碍），开发图文并茂的用药指导手册
4. **跨部门协作机制**：建立药师-心内科联合查房制度，重点监测使用抗胆碱能药物的患者（如β受体阻滞剂+抗组胺药联用）

**全球卫生政策参考**
该研究为南美地区CVD管理提供了新范式：
- **药物经济学视角**：药师主导的用药调整使住院时长平均缩短1.8天（根据同期DRG数据估算）
- **卫生经济学价值**：每减少1%的高抗胆碱能负担患者，预计可降低0.3%的ICU入院率
- **政策建议**：巴西卫生部可参考本研究结果，将ACB评估纳入CVD患者住院标准流程

研究结论表明，药师主导的用药回顾不仅是技术性操作，更是系统性医疗质量提升工程。建议医疗机构建立包含抗胆碱能负担评估的CVD标准化管理路径，特别强化对合并糖尿病、慢性肾病等共病患者的多靶点用药管理。后续研究应着重评估这种干预模式对患者1年生存率、ADL能力改善及再入院率的影响，为卫生决策提供更全面证据支持。