长期异烟肼治疗在高风险透析患者中预防结核病的安全性和有效性

《Kidney International Reports》：Safety and Effectiveness of Long-term Isoniazid Treatment for the Prevention of Tuberculosis in High-risk Dialysis Patients

　　慢性肾脏病5期（CKD-5D）患者接受异烟肼预防性治疗（IPT）显著降低结核病发病率（从4505到367/10万 person-years，相对风险0.08，p<0.001），且安全性良好，9.3%患者因不良反应停药（主要为周围神经病变和肝损伤），但经调整维生素B6剂量后62.5%神经病变患者症状缓解。

　　
本研究针对南非高 TB 流行地区接受透析治疗的慢性肾脏病 5 期（CKD-5D）患者，评估了长期异烟肼预防性治疗（IPT）的有效性和安全性。研究通过回顾性队列设计，对比了 2019-2025 年实施 IPT 的 182 名患者与 2010-2014 年历史队列的 111 名 CKD-5D 患者的 TB 发病率及不良反应数据。

**核心发现：**
1. **TB 发病率显著降低**
IPT 组 TB 发病率为 367/10 万 person-years，较历史对照组（4505/10 万 person-years）下降 92%，验证了 IPT 在高 TB 风险人群中的有效性。研究区域同期 TB 发病率保持稳定，说明 IPT 的效果并非单纯由外部环境变化导致。

2. **安全性良好，不良反应可控**
- **周围神经病变（PNP）**：17.6% 患者出现症状，其中 62.5% 通过增加维生素B6剂量（25-100mg/日）完全缓解，仅 12 例（6.6%）因持续神经症状终止 IPT。
- **肝损伤**：3.3% 患者出现ALT升高，但均为轻度，2 例成功继续 IPT，4 例终止治疗。
- **其他不良反应**：1 例因胰腺炎终止治疗。
所有死亡病例均与 IPT 无关，主要死因包括肺水肿（17%）、脓毒症（15%）和血管通路不足（15%）。

3. **治疗模式与不良反应关联性**
透析方式显著影响 PNP 发生率：血透患者 PNP 发生率（35.3%）是腹透的 2.6 倍（13.7%）。可能机制包括血透患者更易出现维生素B6代谢障碍，以及尿毒症状态下毒素对神经系统的叠加损害。

**创新性与临床意义：**
- 首次在非洲 CKD-5D 队列中验证 IPT 的长期效果，填补了该地区特殊人群 TB 预防研究的空白。
- 提出“阶梯式维生素B6补充方案”：初始 25mg/日，根据神经症状调整至 50-100mg/日，显著降低治疗中断率。
- 证实血透患者需个体化调整剂量方案，为制定区域化治疗指南提供依据。

**研究局限性：**
- 回顾性设计可能存在选择偏倚，未纳入外转患者数据（约 5%）
- 样本量较小（N=182），对 HIV 阳性及糖尿病亚组分析受限
- 未检测异烟肼耐药性，需结合分子检测完善安全性评估

**全球公共卫生启示：**
研究为 WHO 推荐的 TB 高危人群 IPT 政策提供了实证支持。建议在 TB 发病率 >100/10 万的地区，对维持性透析患者实施标准化 IPT：
1. 筛查标准：透析 ≥3 个月、年龄 >18 岁、无活动性 TB
2. 剂量方案：体重 <50kg 用 200mg/日，50-60kg 用 250mg，>60kg 用 300mg
3. 监测体系：每 3 个月检测肝酶，神经症状出现时立即增加维生素B6至 100mg/日
4. 长期管理：肾移植后继续 IPT 至少 6 个月，成功复治病例可延长至 12 个月

**政策建议：**
- 将 IPT 列入 CKD-5D 患者常规预防项目，重点覆盖血透人群
- 建立“双月肝功能监测+神经症状评估”标准化随访流程
- 制定区域化剂量调整指南，结合患者营养状况（BMI <18.5 时增加 B6 剂量 50%）
- 将 IPT 纳入终末期肾病管理路径，与器官移植计划联动实施

**研究趋势预判：**
1. 多中心研究（如撒哈拉以南非洲透析联盟合作项目）将揭示地区差异
2. 生物标志物研究（如尿 8-羟基脱氧鸟苷检测）有望早期预警肝损伤
3. AI 驱动的剂量优化系统可能实现个体化治疗（根据 HbA1c、血药浓度等参数动态调整）

该研究不仅验证了 IPT 在 CKD-5D 人群中的可行性，更通过 6 年追踪数据（最长治疗期达 57 个月）证实了预防策略的持续性价值。其提出的“神经毒性三联监测法”（症状评估+维生素B6水平监测+透析充分性检测）为全球类似地区提供了可复制的管理方案，特别对中低收入国家的血透中心具有直接的实践指导意义。