甲状腺癌的大小与术前超声检查中显示的甲状腺结节大小之间关联度不高

《Surgical Oncology Insight》：Size of thyroid cancers does not correlate well with pre-operative thyroid nodule size on ultrasound

　　甲状腺超声（TUS）测量的甲状腺结节大小与病理结果存在显著差异，尤其对于乳头状甲状腺癌（PTC）。研究发现，TUS测量的PTC尺寸平均为2.67cm，而病理实际尺寸为2.07cm，且 ICC仅为0.50，表明超声高估了肿瘤实际大小。当TUS显示结节>4cm时，仍有45.5%的患者因病理诊断为≤4cm的PTC接受了全甲状腺切除术。研究指出，TI-RADS特征如 taller-than-wide形状、 hypoechoic回声和 smooth margins与病理尺寸相关性较高（ICC 0.63-0.90），而 ill-defined margins等特征ICC较低。结论强调TUS尺寸不能单独决定手术范围，需结合TI-RADS特征和其他临床因素综合评估。

　　
甲状腺超声（TUS）在术前评估甲状腺结节大小及指导手术范围方面存在局限性，这一结论由美国北卡罗来纳大学教堂山分校外科团队通过一项单中心回顾性研究得出。该研究纳入2017-2022年间接受甲状腺手术的252例患者（261个甲状腺结节），重点分析TUS测量值与病理确诊的甲状腺乳头状癌（PTC）实际大小之间的相关性，以及这种差异对手术方式选择的影响。

**研究背景与意义**
甲状腺结节恶性风险约为7-15%，其中85%的甲状腺癌为乳头状癌。当前临床决策主要依据超声测量的结节大小（如TI-RADS标准）制定手术方案。然而，已有研究提示超声可能高估实际癌组织体积，尤其是在较大结节中。本研究旨在验证这一假设，并探讨超声测量值与病理结果之间的差异如何影响手术范围选择。

**研究方法与数据来源**
研究者通过医院电子病历系统筛选出符合条件（年龄＞18岁、术前TUS报告完整、术后病理确诊）的病例。排除了影像报告不完整、无法明确最大径值或术后病理数据缺失的病例。主要分析工具包括双变量t检验（比较TUS与病理大小差异）和ICC（评估一致性，值域0-1），重点关注不同TI-RADS亚型特征对结果的影响。

**关键发现与数据解读**
1. **超声与病理测量的系统性偏差**
- 所有甲状腺结节中，超声测量的最大直径（2.86cm）显著大于病理确诊的癌组织实际最大直径（2.30cm），差异具有统计学意义（p＜0.001）。
- **分层分析显示**：
- **＜1cm PTC组**：超声平均测量0.77cm，病理平均为1.40cm（p=0.31，ICC=0），提示超声低估实际癌体体积。
- **1-4cm PTC组**：超声测量2.03cm，病理为1.67cm（p=0.001，ICC=0.30），显示超声存在高估趋势。
- **＞4cm PTC组**：超声测量5.29cm，病理为3.58cm（p＜0.001，ICC=0.05），高估幅度达55.3%，且一致性极低（置信区间包含负值）。

2. **手术决策与超声测量的偏差关联**
- 对TUS测量＞4cm的47例结节，术后病理显示45.5%的PTC实际体积≤4cm，其中54.5%患者接受了全甲状腺切除术（TTE），而同期病理＜4cm的PTC中，70.2%患者仅行甲状腺次全切除（LPT）。
- **操作类型与病理结果对比**：
- **甲状腺次全切除（LPT）组**：81.3%的病理结果为＜4cm PTC，仅18.7%为＞4cm。
- **全甲状腺切除术（TTE）组**：91.3%的病理结果为＜4cm PTC，8.7%为＞4cm。

3. **TI-RADS特征与病理一致性的相关性**
- **高一致性特征**：
- 形态： taller-than-wide（长径＞短径）的结节（ICC=0.90，95%CI 0.84-0.95）。
- 边缘： lobulated（分叶状）边缘（ICC=0.89）。
- 轮廓： smooth（光滑）边缘（ICC=0.50）。
- **低一致性特征**：
- 色彩： anechoic（无回声）和 mixed solid-cystic（混合型）结节的ICC值接近0。
- 界限： ill-defined（不清晰）边缘（ICC=0.19）。

4. **非乳头状癌亚型的特殊性**
- 甲状腺滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）及未分化癌（ATC）的超声-病理一致性优于PTC，其中MTC的ICC达到0.97（置信区间0.95-0.98），提示不同病理类型与超声特征的匹配度存在显著差异。

**临床启示与争议点**
1. **超声测量的局限性**
- 研究发现超声对＞4cm结节的测量值比实际癌体体积高55%，且一致性极低（ICC=0.05），表明单纯依赖超声大小无法准确预测癌体范围。
- 争议点：尽管超声对＞4cm结节的高估幅度显著，但部分患者（如＞4cm但病理＜4cm）仍可能存在隐匿性转移风险，需结合其他指标综合判断。

2. **手术决策的优化方向**
- **TI-RADS特征的应用**： taller-than-wide形态、smooth边缘及 macrocalcifications（粗大钙化）等特征与病理结果一致性较高，可作为辅助决策依据。
- **多模态评估的必要性**：研究强调需结合分子检测（如BRAF突变）、穿刺活检结果及TI-RADS分级综合评估，而非单一依赖超声大小。

3. **现有指南的潜在问题**
- 美国甲状腺协会（ATA）指南建议对＞4cm结节常规行全甲状腺切除术，但本研究显示其中45.5%的癌体实际＜4cm，提示可能存在过度手术风险。
- 需要进一步验证：是否在＞4cm结节中引入分子标志物（如TERT突变、微卫星不稳定性）可优化手术范围选择。

**研究局限性**
1. **单中心回顾性设计的偏差**：可能存在选择偏倚（如患者筛选标准不统一）。
2. **影像报告不完整的影响**：约36.8%的TI-RADS分级未记录，可能干扰结果解读。
3. **病理评估的主观性**：未分化癌（ATC）的病理诊断标准存在争议，可能影响数据准确性。

**未来研究方向**
1. 多中心队列研究验证结果普适性，特别是比较亚洲与欧美人群的超声特征差异。
2. 开发基于机器学习的预测模型，整合超声特征（如边缘形态、钙化类型）与分子标志物。
3. 探索超声弹性成像或功能成像技术（如造影增强超声）对癌体边界更精确的评估潜力。

**总结**
本研究首次系统量化了超声测量值与病理确诊的甲状腺乳头状癌体积差异，揭示超声在＞4cm结节中的高估率达55%，并证实TI-RADS某些特征（如taller-than-wide形态）对病理结果预测的可靠性。临床实践中应避免将超声大小作为唯一决策依据，需结合TI-RADS分级、病理亚型及分子检测进行个体化评估，以降低不必要的全甲状腺切除术风险。