个性化ctDNA检测在HR+/HER2-早期乳腺癌新辅助治疗中的预后价值：NeoRHEA研究新发现

《npj Breast Cancer》：Personalized ctDNA detection and genomic profiling in the NeoRHEA Study

　　本研究针对HR+/HER2-早期乳腺癌患者对新辅助帕博西利联合内分泌治疗反应异质性的临床难题，通过NeoRHEA II期试验首次系统评估了基于RaDaR?assay的个性化ctDNA监测价值。结果显示基线ctDNA检出率（55%）与高级别肿瘤和较高残余肿瘤负荷（RCB 3）显著相关，且治疗后ctDNA清除与疗效改善相关。研究首次揭示了MYC扩增与超声响应、FAT1缺失与RCB 3的基因组关联，为利用液体活检指导治疗决策提供了新依据。

　　

在乳腺癌治疗领域，激素受体阳性（HR+）、人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）的早期乳腺癌占据了约70%的病例，尽管治疗手段不断进步，但如何准确预测患者对治疗的反应仍然是一个重大的临床挑战。特别是对于接受新辅助治疗——即在手术前进行的药物治疗——的患者，医生们迫切需要一种能够早期、准确地判断治疗效果的工具，以便及时调整治疗方案，避免无效治疗带来的副作用和时间延误。

近年来，循环肿瘤DNA（ctDNA）检测技术崭露头角，这种通过简单抽血即可实现的"液体活检"方法，为癌症的精准医疗带来了新的希望。ctDNA指的是肿瘤细胞释放到血液中的DNA碎片，能够反映肿瘤的基因组信息。然而，在早期乳腺癌中，由于肿瘤负荷较小，ctDNA水平通常较低，检测难度较大。尤其是在HR+/HER2-这类相对"惰性"的乳腺癌中，ctDNA的应用更具挑战性。

那么，对于接受CDK4/6抑制剂（如帕博西利）联合内分泌治疗（ET）的HR+/HER2-早期乳腺癌患者，ctDNA能否成为预测治疗反应的有效生物标志物呢？这正是NeoRHEA研究试图回答的核心问题。这项发表在《npj Breast Cancer》上的研究，为我们提供了重要的见解。

为了探索这一问题，研究人员开展了名为NeoRHEA的单臂、II期临床试验（NCT03065621），招募了100例HR+/HER2-早期乳腺癌患者，最终80例患者被纳入最终分析。所有患者接受4个周期（每月为一周期）的帕博西利（125 mg，用药3周休息1周）联合内分泌治疗（绝经后患者使用来曲唑，绝经前患者使用他莫昔芬±戈舍瑞林）。

研究团队采用了多种先进的技术方法开展这项研究。他们首先对基线肿瘤活检样本进行全外显子组测序（WES），中位覆盖度为285×，然后使用RaDaR assay（一种个性化的ctDNA检测方法）为每位患者设计包含中位48个患者特异性变异的检测面板。研究人员在四个关键时间点收集了血浆样本：治疗前（基线）、第1周期结束后（C1D28）、手术前和手术后1个月（研究结束，EoS），共分析了302份血浆样本。此外，他们还对肿瘤样本进行了拷贝数变异（CNA）和单核苷酸变异（SNV）分析，探索基因组改变与临床结局的关联。

ctDNA检测动态变化及其与临床特征的关联

研究发现，基线时ctDNA检出率为55%（42/76例患者），中位估计变异等位基因频率（eVAF）为0.0227%。随着治疗的进行，ctDNA检出率显著下降：第1周期结束后降至5%（4/76），手术前为5.3%（4/75），而手术后1个月所有患者的ctDNA均未检出。

进一步分析显示，基线ctDNA检出与某些临床病理特征显著相关：组织学分级3级肿瘤的检出率明显高于1-2级肿瘤（84.6% vs 53.7%）；多灶性/多中心性肿瘤的检出率低于单灶性肿瘤（26.6% vs 53.6%）；临床淋巴结阳性（N1）患者的检出率高于淋巴结阴性（N0）患者（72.7% vs 48.1%）。

基线ctDNA检测与手术时残余肿瘤负荷（RCB 3）相关

研究人员评估了ctDNA检测与治疗耐药性的关联。结果显示，基线ctDNA阳性患者出现RCB 3（表示大量残余肿瘤）的概率显著增加。当根据ctDNA动态变化将患者分为三组：组1（所有时间点均阴性，30例）、组2（基线阳性但后续清除，34例）和组3（基线阳性且后续持续阳性，5例）时，组2和组3患者出现RCB 3的概率均显著高于组1。

基线ctDNA检测对RCB 3的预测性能较为稳健：敏感性为76%，特异性为55%，阴性预测值（NPV）达82%，表明基线ctDNA阴性结果与无RCB 3的高可能性相关。然而，阳性预测值（PPV）相对较低（45%）。相比之下，对细胞周期完全停滞（CCCA，定义为Ki-67≤2.7%）和超声反应的预测价值有限。

基因组变异与ctDNA检测、临床特征和结局指标的关联

通过对80例患者的肿瘤样本进行基因组分析，研究人员发现了一些有趣的模式。拷贝数变异分析显示，MYC和CCNE1增益以及RB1缺失在分级3级肿瘤中更为常见。MYC增益/扩增在超声响应者中富集，而PIK3CA增益在超声无响应者中更常见。FAT1缺失在RCB 3患者中更为常见。

单核苷酸变异分析发现，PIK3CA、CDH1和TP53是最常发生突变的基因，突变率分别为39%、18%和16%。PIK3CA突变在基线Ki-67<20%的肿瘤中更为常见。然而，研究中未发现任何SNV与基线ctDNA检测存在显著关联。

生存分析结果

中位随访3.8年（范围1-5年）期间，共有5例患者出现复发（4例远处转移，1例局部复发）。基线ctDNA阳性的患者发生了3例复发事件。值得注意的是，在C1D28时间点评估的乳腺癌无病生存期（BCFS）的log-rank检验具有统计学意义，但这一结果主要由单个事件驱动，需要谨慎解读。

研究结论与意义

NeoRHEA研究首次在早期HR+/HER2-乳腺癌患者中评估了接受CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗时的ctDNA动态变化。研究结果表明，基线ctDNA检测与高级别肿瘤特征和较差治疗反应（RCB 3）相关，而治疗后ctDNA清除可能预示着更好的治疗响应。

特别值得关注的是，研究发现基线ctDNA检测对RCB 3具有较高的阴性预测值（82%），这意味着ctDNA检测在"排除"高危患者方面可能具有重要价值——即基线ctDNA阴性的患者不太可能出现大量残余肿瘤。这种"排除法"策略可能有助于识别那些对当前治疗方案反应良好的患者，避免不必要的治疗强化。

研究的基因组分析部分揭示了MYC扩增与治疗响应、FAT1缺失与治疗抵抗之间的潜在关联，为理解CDK4/6抑制剂的耐药机制提供了新线索。这些发现可能为未来开发联合治疗策略提供方向。

当然，这项研究也存在一些局限性，如样本量相对较小、随访时间较短（可能无法捕捉晚期复发事件）、对多灶性肿瘤的ctDNA检测敏感性有限等。此外，仅在手术后一个月进行一次ctDNA检测可能不足以充分评估与疾病复发的关联，因为已知ctDNA检测到临床复发的中位领先时间约为一年。

从技术角度看，虽然RaDaR assay相比数字PCR（ddPCR）等传统方法具有更高的灵敏度（可同时追踪多达48个患者特异性变异），但未来基于全基因组测序（WGS）的方法可能进一步提高检测灵敏度。同时，肿瘤不依赖的方法虽然灵敏度一般较低，但可能扩大患者纳入范围。

总体而言，这项研究为HR+/HER2-早期乳腺癌的精准治疗提供了重要见解，支持了ctDNA作为生物标志物在这一领域的应用潜力。未来需要更大规模、更长随访时间的研究来验证这些发现，并进一步探索如何将ctDNA监测整合到临床决策过程中，最终实现真正的个体化治疗。