慢性高血糖对心脏手术后急性血糖异常与死亡率关联的调节作用：一项基于MIMIC-IV数据库的回顾性研究

《Scientific Reports》：Dysglycaemia and the interaction of chronic and acute glycaemia with mortality post cardiac surgery

　　本研究针对心脏手术后患者血糖管理的关键问题，通过分析MIMIC-IV数据库中9132例手术患者的临床数据，揭示了慢性高血糖（HbA1c≥6.5%）对急性高血糖、血糖变异性和低血糖与死亡率关联的调节作用。研究发现，慢性高血糖可显著减弱急性高血糖和血糖变异性对死亡风险的影响，但低血糖的死亡风险在所有患者中均显著存在。该研究为心脏手术患者个体化血糖目标设定提供了重要循证依据，对改善临床预后具有指导意义。

　　

在心脏外科领域，术后血糖管理一直是一把双刃剑。一方面，应激性高血糖（SIH）在心脏手术后极为常见，发生率高达50%，即便既往无糖尿病病史的患者也难以幸免。另一方面，为控制高血糖而使用的胰岛素治疗又会带来低血糖风险，这两种血糖异常都与危重患者的不良预后密切相关。更复杂的是，心脏手术患者中2型糖尿病患病率高达40%，远高于普通ICU人群，这使得血糖管理策略的制定变得尤为棘手。

传统上，临床指南建议将血糖控制在≤10 mmol/L的目标范围内，但越来越多的证据表明，这种"一刀切"的管理模式可能并不适合所有患者。特别是对于已有慢性高血糖的患者，急性高血糖是否具有相同的危害？慢性高血糖是否会改变血糖变异性与死亡风险的关系？这些问题的答案将直接影响临床实践，但此前针对心脏手术人群的高质量研究却十分有限。

为此，由Jenny Shi、Mark Plummer等学者组成的研究团队在《Scientific Reports》上发表了最新研究成果，他们利用美国重症监护医学信息库（MIMIC-IV）数据库中2008-2019年间的9132例心脏手术患者数据，深入探讨了慢性与急性血糖异常对术后死亡率的交互影响。

研究团队采用多变量分析方法，在控制年龄、性别、体重指数（BMI）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、手术类型等混杂因素后，评估了不同血糖指标与医院死亡率的关系。慢性高血糖通过术前糖化血红蛋白（HbA_1c）水平评估，并将患者分为HbA_1c<6.5%、6.5-7.9%和≥8.0%三组。急性高血糖采用"累积高血糖剂量"这一创新指标，定义为血糖值高于10 mmol/L的曲线下面积除以ICU住院天数。血糖变异性则通过变异系数（CV）衡量，低血糖定义为血糖≤3.89 mmol/L。

研究结果

应激性高血糖、未识别糖尿病与慢性血糖状态的临床特征

研究发现，50%的患者出现了应激性高血糖，40%经历了多次高血糖事件。在无糖尿病或HbA_1c<6.5%的患者中，应激性高血糖发生率为17%。值得注意的是，虽然27%的患者有明确糖尿病诊断，但未识别糖尿病（HbA_1c≥6.5%但无既往诊断）的患病率高达11%。与血糖控制较好的患者相比，HbA_1c≥8%的患者更年轻、BMI更高，更可能伴有慢性肾病，更少接受择期手术，更多接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。

血糖指标、急性血糖与慢性血糖的关系

血糖测量次数随着术前HbA_1c的升高而增加。平均血糖水平、累积高血糖剂量、高血糖事件次数和血糖变异系数均随术前HbA_1c的升高而显著增加。与HbA_1c较高的患者相比，HbA_1c<6.5%患者的低血糖事件较少，但这一差异的临床意义需要结合死亡率数据进一步解读。

术前血糖状态、急性血糖与结局的关系

在9132例记录HbA_1c的患者中，108例（1.14%）在医院死亡。多变量分析显示，术前血糖状态本身与医院死亡率无独立关联，但急慢性血糖指标之间存在显著的交互作用。

具体而言，累积高血糖剂量与无糖尿病患者（OR 3.30，95% CI 1.69-5.88）和血糖控制良好患者（HbA_1c<6.5%，OR 5.88，95% CI 3.03-10.6）的死亡率显著相关，但在糖尿病且HbA_1c>6.5%的患者中无此关联（OR 0.98，95% CI 0.44-1.92）。高血糖事件次数在所有HbA_1c亚组中均与死亡率轻微增加相关，但调整协变量后，在HbA_1c>6.5%的患者中这一关联不再显著。

低血糖事件在所有HbA_1c亚组中均与死亡率强烈相关，且在调整分析中大多保持显著（除HbA_1c≥8.0%亚组外）。血糖变异性与死亡率的关系在血糖控制差的患者（HbA_1c≥8.0%）中消失，而在其他组中保持显著。

边际模型预测显示，在慢性血糖控制良好（HbA_1c<6.5%）的患者中，随着累积高血糖剂量增加、高血糖事件频繁发生和血糖变异性增加，院内死亡概率显著升高。而低血糖事件与死亡概率增加的关系则不受慢性血糖状态的影响。

研究结论与意义

本研究首次在心脏手术人群中通过HbA_1c分层揭示了急慢性血糖与结局的交互作用。研究结果表明，慢性高血糖可减弱急性高血糖和血糖变异性相关的死亡风险，但低血糖的风险在所有患者中均存在。这一发现对临床实践有重要启示：对于慢性高血糖患者，可能可以采用更宽松的血糖控制目标，从而降低胰岛素治疗导致的低血糖风险；而对于无慢性高血糖的患者，则需严格控制血糖，避免急性高血糖和血糖波动带来的危害。

研究的创新点在于使用了"累积高血糖剂量"这一时间加权指标，能够更精确地描述急性高血糖的暴露程度；同时通过HbA_1c分层而非简单的糖尿病二分法，更好地反映了血糖控制的连续性。然而，研究的单中心回顾性设计、血糖测量频率不一致等局限性也需要在解读结果时予以考虑。

未来研究可探索整合连续血糖监测、低血糖警报和算法驱动胰岛素剂量的"血糖管理组合"策略，为心脏手术患者提供更加个体化、安全的血糖管理方案。在当前连续血糖监测尚未成为标准护理的情况下，根据慢性血糖状态制定个体化血糖目标，不失为一种切实可行的临床策略。