津巴布韦女性性工作者HIV流行率十年下降趋势及驱动因素分析

《Nature Communications》：Decline in HIV prevalence among female sex workers in Zimbabwe between 2013 and 2023

　　本研究针对撒哈拉以南非洲地区女性性工作者(FSW)HIV流行病学趋势数据缺乏的问题，通过2013-2023年在津巴布韦13个城镇和2个城市开展的系列横断面受访者驱动抽样(RDS)调查，发现FSW中HIV流行率从2016-2017年的54.6%显著下降至2021-2023年的38.9%（聚类流行率平均差：15.7%）。数学模型和年龄队列分析表明近年HIV发病率降低，这种下降主要归因于男性人群治疗覆盖率提高、项目服务参与度维持以及暴露前预防(PrEP)的引入，而非风险行为减少。该研究为优化重点人群HIV防治策略提供了重要实证依据。

　　

在撒哈拉以南非洲地区，艾滋病病毒(HIV)疫情始终是重大的公共卫生挑战。虽然近年来普通成年女性中的HIV流行率呈现下降趋势，但作为HIV感染高风险人群的女性性工作者(FSW)的流行病学变化轨迹却鲜为人知。由于性工作的隐蔽性和流动性，开展具有代表性的纵向研究面临诸多困难，包括难以建立抽样框架、随访流失率高以及法律环境限制等。更为重要的是，现有研究存在抽样方法、入组标准和对性工作定义的异质性，使得不同时期的调查结果难以比较。

津巴布韦的HIV流行率自疫情高峰以来已显著下降，从1997年的26.5%降至2020年的11.8%。然而，女性性工作者感染HIV的风险估计是普通女性的4.9倍，了解这一关键人群中感染趋势的变化对于制定针对性防治策略至关重要。正是在此背景下，由Sungai T. Chabata领导的研究团队在《Nature Communications》上发表了他们的最新研究成果，通过十年追踪揭示了津巴布韦女性性工作者中HIV流行率的显著下降趋势。

为探究这一趋势，研究人员分析了2013年至2023年间在津巴布韦13个城镇和2个城市中通过系列横断面受访者驱动抽样(RDS)调查招募的10,562名18-39岁女性性工作者的数据。研究发现，HIV流行率从2013年到2016-2017年保持稳定，但从2016-2017年的54.6%显著下降至2021-2023年的38.9%（聚类流行率平均差：15.7%，流行率比：0.74；95% CI：0.68-0.79）。

研究人员采用多种方法验证了这一趋势的可靠性。首先，他们排除了抽样偏差的可能性，RDS诊断显示招募同质性在2016-2017年和2021-2023年期间相似（分别为1.04和1.07），表明抽样过程的一致性。其次，尽管发现后期调查中的女性性工作者教育水平更高（完成中学教育的比例增加10.2%），更少离婚/分居或丧偶（减少10.3%），且更早开始性工作（20岁前开始的比例增加13.1%），但调整这些社会人口学特征后，HIV流行率随时间的变化幅度与未调整分析相似（aRR 0.76；95% CI：0.67-0.86）。

有趣的是，研究人员发现个体HIV风险行为并未改善，反而某些指标显示风险增加。2021-2023年期间，无保护性行为比例从54.8%上升至73.8%，性传播感染(STI)症状自报率从35.4%增至58.3%，淋病(NG)、衣原体(CT)和滴虫(TV)的生物标志物流行率均增加超过17%。同时，每周客户数略有下降，但过去一年的固定性伴侣数量是从1.0增至3.5。

项目参与度保持高位，两个时期均有超过97%的女性性工作者报告曾进行HIV检测。到2021-2023年调查时，22.9%的HIV阴性女性性工作者报告当前正在服用口服暴露前预防(PrEP)，参加外展会议的比例增加了12.9%。调整项目参与特征后，HIV流行率的降低仍然显著。

使用经过津巴布韦校准的HIV合成模型进行的三角验证显示，建模的HIV流行率也随时间下降，尽管幅度小于实证数据：18-39岁女性性工作者中的HIV流行率从2016年的58.0%（90%范围：36.8-82.9%）降至2021年的51.5%（90%范围：26.5-76.9%）和2023年的48.0%（90%范围：23.8-74.6%）。建模的HIV发病率从2016年的12.9/100人年降至2021年的9.5/100人年，在考虑性工作者项目的情况下，从7.7/100人年降至4.1/100人年。

研究方法方面，该研究基于2009年建立的"姐妹之声"（现为关键人群项目）实施科学科研平台，在2013、2016、2017、2021和2023年进行了五次多站点受访者驱动抽样(RDS)调查。研究采用标准化方法，通过社交地图和目的性选择种子参与者，使用优惠券招募同伴，进行5-7轮招募。数据收集从访谈员管理的问卷调查逐步过渡到音频计算机辅助自访(ACASI)，HIV检测遵循国家指南。统计分析包括RDS-II估计量计算加权流行率，年龄队列分析采用Hallett等人的"合成队列"方法，并使用HIV合成模型进行流行病学建模。

HIV流行率从RDS调查中的变化

在所有调查轮次中，HIV流行率均随年龄增长而急剧上升。2013年13个项目点的聚类平均RDS加权HIV流行率为55.1%，2016年在相同地点为55.5%，但到2021年降至39.5%。两个城市的HIV流行率也从2017年的49.4%降至2023年的33.7%。在15个点的汇总分析中，2021-2023年的聚类平均RDS加权HIV流行率为38.9%，显著低于2016-2017年的54.6%。

通过RDS调查数据解释HIV流行率下降

研究人员探讨了HIV流行率显著下降的潜在解释。首先，他们检查了调查间是否存在差异抽样偏倚的证据，发现RDS诊断指标在两次调查间相似，表明抽样偏倚不能解释观察到的HIV流行率下降。其次，尽管女性性工作者的特征有所变化，但调整这些因素后HIV流行率下降仍然显著。最后，个体HIV风险行为指标并未改善，反而某些风险行为增加，表明行为变化也不是主要解释因素。

与建模HIV流行率和发病率的三角验证

数学模型估计支持实证观察结果，显示女性性工作者中HIV流行率和发病率均呈下降趋势。尽管建模的流行率下降幅度小于调查观察值，但模型仍估计潜在发病率有实质性下降。

研究结论与讨论部分强调，津巴布韦女性性工作者中的HIV流行率在2016-2017年至2021-2023年间显著下降了15.7%，而此前多年保持稳定。年龄队列内HIV流行率的变化表明近期HIV发病率较低。没有证据表明RDS招募偏倚或女性性工作者人口特征变化可以解释这一下降。个体行为风险未见减少，反而某些指标显示风险增加。

研究人员认为，HIV流行率下降的可能驱动因素包括男性性伴侣中抗病毒治疗覆盖率的提高、持续的项目参与以及暴露前预防的引入。津巴布韦人口基础HIV影响评估(PHIA)显示，2016年至2020年间成年男性中病毒抑制的HIV感染从48.9%增加至68.1，这可能导致女性性工作者感染风险降低。同时，女性性工作者自身病毒抑制率的提高（从2016年的62.2%改善至2021年的90.1%）也可能减少了传播给HIV阴性男性伴侣的风险，进而降低了女性性工作者从男性伴侣感染的概率。

该研究的优势在于其独特的科研平台和超过十年的标准化调查方法，提供了撒哈拉以南非洲地区关于女性性工作者HIV趋势的 novel 且可靠的信息。研究结果对优化重点人群HIV防治策略具有重要意义，提示需要继续加强男性HIV治疗、维持高水平项目参与并推广有效的预防干预措施。然而，研究人员也指出，女性性工作者中对避免感染HIV的能力仍存在 fatalism，近年来对治疗知识和推广的重视可能忽视了全面促进HIV预防的努力。未来需要重新聚焦于初级HIV预防信息，扩大女性性工作者的预防工具箱，并持续探索增强项目影响的创新方法。