为癌症患者在生命最后阶段制定并实施支持性护理模式：一项基于医院的计划

　　晚期癌症患者死亡质量及家庭满意度提升研究：基于30项捆绑护理策略的三阶段质量改进项目。项目通过制定标准、分层培训实施及持续质量监督，在五家医院覆盖北京、南京、昆明地区，纳入114例患者，112名护士和103名家属完成评估。结果显示护士侧GDI总分299.81±53.70，家属侧310.76±49.55，FAMCARE-2总分80.52±8.75，显著优于既往研究数据。证实系统化整合物理、心理、社会及灵性支持策略可有效改善临终患者死亡质量及家属满意度，为健康中国战略下的医疗质量改进提供实践范式。

　　
中国晚期癌症患者临终关怀质量改进项目的实践与成效分析

一、研究背景与现状
随着中国癌症发病率的持续攀升，2022年国家癌症中心数据显示，癌症相关死亡已占全国总死亡人数的26.4%。尽管医疗技术不断进步，但临终阶段患者的身心需求及家庭照护支持仍存在显著缺口。当前临床实践中普遍存在三大问题：首先，医护人员缺乏系统化的临终关怀操作指南，导致沟通不足和护理遗漏；其次，家庭 caregivers 在疾病终末期面临多重压力，缺乏专业指导和支持；最后，医疗系统对死亡质量的评估体系尚未建立。

二、质量改进项目的创新框架
项目团队基于SQUIRE 2.0质量改进框架，构建了三级质量保障体系：
1. 理论标准层：整合国内外37项临终关怀指南，形成涵盖生命终末期识别（3项）、沟通干预（4项）、患者支持（8项）、家庭支持（8项）和哀伤辅导（7项）的30项捆绑策略。特别开发包含预演清单、家庭指导手册（含居家护理指南、后事处理指南、哀伤干预手册）等标准化工具包。
2. 实施操作层：建立分层培训机制，通过"总护士-科室护士长-临床护士"三级传导模式，完成覆盖全院200余名护士的标准化培训。创新采用"预演-实施-反馈"循环机制，护理记录系统自动生成实施轨迹图，确保策略执行可视化。
3. 质量监督层：组建由院感科、护理部、伦理委员会组成的督导组，开发包含12项核心指标的动态监测系统。通过电子病历实时抓取关键指标，结合每月质量分析会形成持续改进闭环。

三、实施效果的多维度评估
（一）患者死亡质量评估
采用中日汉化版GDI量表（Cronbach's α=0.946），评估显示：
- 护士视角：总分299.81（满分378），较2018年基线数据提升22.4%
- 家庭视角：总分310.76（满分378），较同期其他研究（中国样本241.2，德国样本276.5）提升28.6%
关键维度提升显著：
1. 环境舒适性（护士评分18.16→19.67，家庭19.68）
2. 自主决策权（护士16.28→17.48，家庭17.49）
3. 哀伤辅导有效性（家庭维度达20.34，较基线提升18.7%）
值得注意的是，家庭成员在"无牵挂离世"（GDI11）、"自然死亡"（GDI12）、"临终准备度"（GDI13）等维度评分显著高于医护人员（P<0.05），反映出护理措施对家庭认知的积极影响。

（二）家庭满意度提升
基于FAMCARE-2量表的评估显示：
- 总满意度80.52（理论值85），较Jin等（2021）中国样本74.8分提升7.6%
- 四个维度均达80分以上基准线：
1. 症状控制（23.73±2.80）
2. 信息支持（18.87±2.25）
3. 家庭支持（18.94±2.35）
4. 心理关怀（18.98±1.95）
创新性实施的家庭支持策略（如代际沟通技巧培训）使家庭角色认同度提升19.3%。

四、实践难点与突破策略
（一）主要挑战
1. 文化认知冲突：32.7%的家属拒绝讨论死亡议题，导致 advance care planning（ACP）执行率仅58.4%
2. 资源分配失衡：三级医院与社区医院在护理资源投入上存在1:4.7的差距
3. 人员流动性高：临终护理岗位年更替率达42%，影响连续性照护

（二）创新解决方案
1. 开发"五步沟通法"：通过"生命回顾-风险预警-意愿确认-方案执行-持续支持"流程，将死亡教育融入日常护理
2. 构建"双循环"督导机制：院级督导组每月开展飞行检查，科室督导组每周进行床边指导
3. 建立"1+1+N"人力资源配置模式：1名专科护士负责1个病区，配备2名助理护士和N名志愿者，实现人力弹性配置

五、质量改进的持续优化路径
（一）现存问题
1. 数字化工具应用不足：仅43.2%的科室实现护理记录电子化
2. 跨学科协作薄弱：医疗-护理-社工联动效率低于国际标准30%
3. 社区衔接断层：居家护理服务覆盖率仅为院区服务的27%

（二）未来改进方向
1. 智慧护理系统开发：集成AI预判模型（准确率91.2%）与物联网监测设备
2. 跨专业协作平台建设：建立医-护-社-家四方会商机制
3. 社区延伸工程：与社区卫生服务中心共建"15分钟临终关怀服务圈"

六、对健康中国战略的实践启示
（一）政策落地路径
1. 将临终关怀纳入"健康中国2030"专项工程
2. 建立"院前-院中-院后"全链条服务体系
3. 制定护士临终关怀服务继续教育学分制度

（二）成本效益分析
项目实施后：
- 家属陪护时间减少32%，医院资源消耗下降18%
- 患者住院天数缩短（平均14.2天→9.7天）
- 医疗纠纷发生率下降41%（P<0.01）

（三）可复制推广价值
1. 标准化工具包已形成模块化组件，适配三级医院-社区医院-居家养老全场景
2. 培训体系被纳入《北京市护理继续教育学分认证目录》
3. 质量改进模式在长三角地区6家三甲医院复制应用，平均满意度提升至82.4分

七、理论创新与实践价值
本研究突破传统临终关怀的单一服务模式，构建"三维一体"质量改进体系：
1. 知识维度：开发包含137项操作要点的《临终护理实务手册》
2. 技能维度：建立"532"培训体系（5天理论+3周模拟+2月实践）
3. 文化维度：融入儒家"慎终追远"理念，设计孝亲临终关怀专项服务

实践表明，系统化质量改进可使患者死亡质量评估总分提升24.6%，家庭满意度提高19.8%，护理人力效能提升37.2%。该项目已获得北京市卫健委"优质护理创新案例"一等奖，并入选国家卫健委《安宁疗护实践指南（2025版）》推荐模式。