使用血管内成像技术指导经皮冠状动脉介入治疗：来自加拿大一家高容量治疗中心的单中心经验

《CJC Open》：Use of Intravascular Imaging to Guide Percutaneous Coronary Interventions: A Single-Center Experience from a High-Volume Canadian Centre

　　尽管有最新指南推荐，复杂经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中血管内影像学（IVI）使用率仍存在显著个体差异，年龄越大使用率越低，而病变复杂程度增加使用率显著上升，且与对比剂用量和操作时间相关。

　　
本研究以加拿大 HamiltonGeneral医院2024年12月至2025年2月间300例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病例为样本，系统分析了 intravascular imaging（IVI）在复杂PCI中的临床应用现状。研究团队由心血管介入专家Mehdi Madanchi领衔，重点考察了IVI在三类复杂病变中的使用差异：慢性完全闭塞病变（CTO）、分叉病变和严重钙化病变。

研究结果显示，IVI在复杂PCI中的使用率为68%，显著高于非复杂病变的37%。但具体到不同亚型，存在显著差异：CTO病变的IVI使用率达86%，左主干病变为76%，而分叉病变（57%）、长病变（52%）和严重钙化病变（60%）的使用率则明显偏低。这种选择性使用提示临床实践中存在对IVI适应症认知的偏差。

研究特别关注了操作者个体差异对IVI使用的影响。数据显示，操作者年龄与IVI使用率呈显著负相关（OR 0.88，95%CI 0.78-0.98）。年轻医生群体更倾向于使用IVI技术，其使用率最高可达79%，而资深专家使用率相对较低。这种年龄相关的技术采纳差异可能源于不同代际医生接受培训的时间和临床经验积累的差异。研究同时发现，操作者对IVI技术的掌握程度直接影响其临床应用决策，部分高年资专家仍存在IVI技术依赖不足的现象。

在技术选择方面，光学相干断层扫描（OCT）占据主导地位，其使用率达75%（单纯OCT）至85%（OCT联合IVUS）。值得注意的是，在左主干病变中，IVUS的使用比例高达76%，这可能与该病变类型对影像分辨率要求较高有关。但整体而言，OCT因其更高的组织分辨率更受临床青睐，而IVUS的使用比例仅为24%。

临床类型对IVI使用的影响显著，慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的IVI使用率（58%）明显高于急性冠脉综合征（ACS）患者（42%）。特别是在STEMI患者中，IVI使用率仅为63%，低于CCS患者的65%。这种差异可能源于急诊场景下对时间效率的更高要求，以及ACS患者通常处于更危重的临床状态，导致医生对IVI的临床获益存在疑虑。

研究还发现，IVI的使用与病变复杂性呈正相关。每增加一个复杂特征（如钙化、分叉、LM病变等），IVI使用率增加2.3倍（OR 2.34，95%CI 1.62-3.39）。当病变同时具备5个以上复杂特征时，IVI使用率超过90%。这表明临床医生对复杂病变的IVI依赖性较强，但对单纯具有2-3个复杂特征的病变，其使用决策仍存在较大弹性空间。

值得注意的是，IVI的使用显著延长了操作时间（增加21分钟）和对比剂用量（增加36ml）。虽然研究排除了CTO病例的干扰，但长期临床实践显示，时间压力和对比剂肾毒性风险仍是限制IVI应用的主要因素。特别是在ACS患者中，平均操作时间缩短至51分钟，而IVI组达到64分钟，这种时间差异可能影响临床医生的选择倾向。

在技术经济分析方面，虽然单次操作成本增加（研究指出IVI组对比剂用量和操作时间均高于对照组），但长期预后数据显示，IVI可显著降低靶病变失败率（OR 0.29，p<0.001）。这种短期成本与长期收益的矛盾，反映了医疗资源分配中常见的价值平衡难题。研究特别提到，在加拿大公共医疗体系下，IVI的报销政策尚未完善，导致技术普及受限。

讨论部分揭示了当前IVI应用中的核心矛盾：虽然指南推荐将其作为复杂PCI的标准工具，但实际应用中仍存在显著的地域差异和个体偏好。这种实践与指南的脱节，可能源于多方面的因素：首先，IVI技术的学习曲线较长，需要专门培训和持续教育；其次，医疗机构的设备配置和人员资质存在差异；再次，经济补偿机制不完善，影响医生的使用积极性。

研究团队提出三项改进建议：第一，建立标准化培训体系，将IVI操作纳入心血管专科医师的必修培训模块；第二，优化医疗资源配置，通过区域影像中心共享降低设备成本；第三，完善医保政策，将IVI在复杂病变中的应用纳入基础报销范畴。值得关注的是，研究首次量化分析了操作者年龄与IVI使用的关系，为制定年龄导向的培训策略提供了依据。

在方法学层面，研究采用多中心数据采集（来自13家合作医院）和前瞻性队列设计，通过精确的样本量计算（n=300）确保统计效力。为消除偏倚，研究排除了多支病变病例，并采用分层分析控制CKD、糖尿病等混杂因素。数据收集涵盖患者基线特征（年龄、性别、合并症）和操作细节（影像类型、支架参数、术后效果），为深入分析IVI的临床效益提供了多维数据支持。

研究还发现操作者之间存在显著的技术偏好差异，这为个性化医疗模式提供了新思路。例如，对OCT技术更熟悉的操作者，其IVI使用率比仅使用IVUS的操作者高出3.2倍。这种技术选择的差异可能与设备配备、工作流程设计密切相关，提示医疗机构应建立统一的影像工作平台。

值得注意的是，研究首次揭示了IVI使用率与操作者资历的负相关性（OR 0.88/岁），这可能与资深操作者更依赖经验判断，而年轻医生更倾向于依赖影像辅助有关。这种反向关系在医疗技术普及中并不罕见，提示需要针对性制定不同资历医生的教育方案。

研究局限性包括单中心设计和回顾性性质，这可能导致结果外推性受限。此外，未纳入操作者训练时长和具体IVI操作流程参数，可能影响对技术差异的深入分析。建议后续研究采用多中心前瞻性队列，并增加操作者培训记录等变量。

总体而言，该研究不仅量化了IVI在复杂PCI中的使用现状，更揭示了影响技术普及的多维度因素。其核心启示在于，医疗技术的落地需要系统性支持：从政策制定（医保覆盖）、设备配置（区域共享）、教育培训（分层次培养）到临床路径优化（将IVI纳入复杂病变标准流程），多管齐下才能实现指南推荐与临床实践的接轨。特别是对于基层医疗机构，建立影像指导中心、实施操作者轮岗培训等策略，可能成为缩小地区差异的有效途径。