《Diabetes & Metabolism》："Usefulness of continuous interstitial glucose in diabetic patient undergoing hemodialysis
编辑推荐：
糖尿病肾病患者血糖控制评估中连续血糖监测（CGM）与糖化血红蛋白（HbA1c）的对比研究。该前瞻性多中心研究纳入41例接受三次每周血液透析的2型糖尿病患者，结果显示68%患者按HbA1c<8%标准被误判为血糖控制良好，而基于14天CGM的时域指标（TIR>50%，TBR<1%）实际达标率仅为21%（P<0.005）。研究证实CGM能更准确识别透析日与非透析日的血糖波动差异，尤其在检测无症状性低血糖方面优于HbA1c，且与糖尿病肾病及透析时长相关。
作者列表：Elise Berchoux、Ilan Szwarc、Jean-Baptiste Bonnet、Joanna Pissarra、Antoine Avignon、Sébastien Jugant、Ariane Sultan
法国蒙彼利埃大学医院营养与糖尿病科
摘要
背景
对于正在接受血液透析（HD）的2型糖尿病（T2D）患者来说，血糖控制非常具有挑战性。由于红细胞更新率的变化、贫血以及促红细胞生成素等治疗手段的影响，糖化血红蛋白（HbA1c）作为血糖控制指标往往并不可靠。连续葡萄糖监测（CGM）能够提供更多指标，如血糖在目标范围内的时间（TIR）、低于目标范围的时间（TBR）以及血糖变异性，这些指标可能更准确地反映这类患者的血糖控制情况。本研究旨在评估14天CGM数据与HbA1c在评估T2D患者血糖控制方面的有效性。
方法
这是一项前瞻性多中心研究。纳入的研究对象为年龄超过18岁、患有2型糖尿病并接受血液透析的患者。我们使用Freestyle 1型CGM设备，在14天内监测这些患者的血糖控制情况，并将其结果与HbA1c进行比较。
结果
共有41名患者参与了研究。其中68%患者的HbA1c水平低于8%，但仅有21%患者的CGM监测结果符合预设标准（P < 0.005）。透析日的平均血糖水平显著较低（低13 mg/dl，P < 0.0001），且低血糖发作次数并未增加。HbA1c与CGM指标之间的差异与糖尿病相关性肾病及更长的透析时间有关。
结论
仅依赖HbA1c可能会严重低估接受血液透析患者的血糖控制情况。CGM能够更准确地评估血糖控制状况，并发现那些未被检测到的低血糖和高血糖情况。将CGM纳入常规护理中，可能有助于改善这一高风险人群的糖尿病管理及治疗决策。
引言
糖尿病（DM）是全球范围内影响4.22亿人的重大健康问题。其中20-40%的患者会发展为慢性肾病（CKD），最终可能需要替代疗法。在血液透析患者中，糖尿病对预后和生存率有显著影响。在法国，接受透析的糖尿病患者的10年生存率为19%，而未接受透析的糖尿病患者生存率为40%。
糖化血红蛋白（HbA1c）是糖尿病监测的参考指标。然而，多种因素会影响其测量结果：红细胞寿命缩短、贫血（以及通过铁剂、促红细胞生成素（EPO）或输血等治疗手段对贫血的纠正）、糖基化异常、检测方法干扰以及慢性炎症等。这些因素都会导致HbA1c值被低估。此外，糖尿病和血液透析患者发生低血糖的风险更高，且低血糖与较高的死亡率相关。血液透析过程中低血糖的发生机制包括肾糖异生减少、胰岛素清除能力下降、葡萄糖渗入透析液、饮食摄入减少（导致“透析疲劳”现象），以及胰岛素和瑞格列奈等抗糖尿病药物的作用。
连续葡萄糖监测（CGM）是一种有用的工具，可用于评估血液透析患者的血糖控制情况。已有研究证明其在1型和2型糖尿病患者中均能改善血糖控制，减少低血糖和酮症酸中毒的发生。CGM在血液透析患者中的准确性已得到验证，它能发现无症状的低血糖情况，以及透析日与非透析日之间的血糖差异和透析日周期外的血糖变异性。然而，目前尚无研究直接比较14天CGM数据与单独使用HbA1c在评估血糖控制方面的有效性，仅有一项研究使用了Freestyle Libre Pro（FSL-pro）设备进行CGM监测。
我们建议根据国际推荐标准，通过14天CGM数据（包括TIR和TBR）与单独使用HbA1c的结果进行比较，以评估糖尿病和血液透析患者的血糖控制情况。
研究设计与研究对象
本研究为前瞻性研究。研究对象选自蒙彼利埃大学医院糖尿病科、蒙彼利埃大学医院透析中心、塞特医院透析中心以及卡斯特尔诺勒莱兹Clinique du Parc的Nephrocare中心，研究时间从2020年2月持续至2021年4月。
纳入标准包括：年龄超过18岁、诊断为2型糖尿病、每周接受三次血液透析且至少持续三个月、正在接受口服抗糖尿病药物治疗的患者。
描述性数据
表I列出了本研究纳入的41名患者的特征。患者平均年龄为75岁，糖尿病平均患病时间为25年。68%的患者采用基础胰岛素加餐后胰岛素的联合治疗方案，4%的患者仅使用基础胰岛素，20%的患者仅使用瑞格列奈。平均糖化血红蛋白水平为7.3%，平均透析开始时间为38年。
讨论
我们发现，基于HbA1c<8%判断血糖控制情况与基于TIR>50%且TBR<1%判断血糖控制情况之间存在差异。首次发现，在接受透析的2型糖尿病患者中，当仅使用HbA1c评估血糖控制时，约有68%的患者被误分类。这与国际推荐的标准（考虑TIR和TBR）相比存在差异。
结论
HbA1c数据与CGM数据并不完全一致，许多低血糖事件未能被HbA1c检测出来。因此，由于透析开始后糖化血红蛋白水平下降，许多患者的抗糖尿病治疗剂量可能被减少，但实际血糖控制情况并未得到改善。因此，我们认为CGM数据是一种更精确的治疗调整工具，有助于更好地管理血液透析患者的糖尿病。
资金来源
本研究未获得任何公共部门、商业机构或非营利组织的资助。
伦理准则遵守情况
所有涉及人类参与者的研究程序均符合机构和国家研究委员会的伦理标准，以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版中的伦理要求。
作者贡献声明
Elise Berchoux：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、资金申请、数据分析、概念构建；
Ilan Szwarc：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据验证、方法学设计、数据分析、概念构建；
Sebastien Jugant：撰写、审稿与编辑、数据验证、方法学设计、数据分析、概念构建；
Joanna Pissarra：数据分析；
Jean-Baptiste Bonnet：撰写、审稿与编辑。
CRediT作者贡献声明
Elise Berchoux：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据验证、方法学设计、研究实施、数据分析、概念构建；
Ilan Szwarc：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据验证、软件开发、方法学设计、数据分析、概念构建；
Jean-Baptiste Bonnet：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据验证、方法学设计；
Joanna Pissarra：软件开发、方法学设计、数据分析。
