埃塞俄比亚吉马医疗中心对开具处方医生遵循基于指南的心力衰竭药物治疗方案的评估

　　本研究评估了埃塞俄比亚Jimma Medical Center住院心衰患者（HFrEF）的GDMT处方依从性，发现仅13.5%患者出院时接受全部推荐药物。多因素分析显示，保险覆盖（AOR 4.81）、盐分限制（AOR 6.62）和住院时间（AOR 0.90）与良好依从性相关，而高射血分数（AOR 1.07）和合并症（AOR 2.36）则降低依从性。质性研究发现药物短缺、经济负担和临床复杂性是主要障碍，机构支持和多学科护理为促进因素。

　　
本研究以埃塞俄比亚Jimma Medical Center（JMC）的215例心力衰竭（HFrEF）住院患者为对象，通过混合研究方法评估了指南推荐药物治疗（GDMT）的处方遵循情况及其影响因素。研究结合定量分析与质性访谈，揭示了在资源有限环境中GDMT实施的多维度挑战与改进方向。

一、研究背景与意义
HFrEF作为全球性健康挑战，其管理依赖四类药物联合应用（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRAs、SGLT2i）。尽管指南证实这些药物可降低死亡率并改善预后，但在埃塞俄比亚等低中收入国家，治疗依从性普遍不足。本研究首次在埃塞俄比亚开展针对处方者依从性的混合研究，填补了该地区HFrEF管理评估的空白。

二、研究方法与设计
采用整合定量与定性方法的研究设计：
1. **定量分析**（215例患者）
- 使用GAI指数（指南依从性指数）和QUALIFY评分系统评估处方质量
- 患者依从性通过MARS-5量表（ medication adherence report scale）评估
- 数据管理采用Epidata系统，统计分析使用STATA17
2. **定性研究**（12名医护人员访谈）
- 建立编码框架分析处方障碍
- 通过成员核查和三角验证确保数据可靠性

三、核心研究发现
（一）处方依从性现状
1. 仅13.5%患者出院时获得完整四类药物组合
2. 药物类别依从性差异显著：
- MRAs达97.1%（因无禁忌症易调整）
- ACEI/ARB达63.7%（受剂量调整限制）
- SGLT2i仅14.4%（药品短缺主因）
- β受体阻滞剂依从性最低（0%达目标剂量）
3. 住院时长与依从性呈负相关（每增加1天住院，处方质量下降10%）

（二）关键影响因素分析
1. **医疗系统层面**
- 药品短缺（8/12医师提及）
- 保险覆盖（70%患者投保，与完整处方正相关OR=4.81）
- 住院环境复杂度（延长住院时间与低依从性相关）

2. **临床决策层面**
- 合并症（OR=2.36）和EF值（OR=1.07）显著影响处方
- 禁忌症处理（如低血压、肾功能不全）导致剂量调整
- ARNI使用受限（仅2例处方）因缺乏经济支持

3. **患者行为层面**
- 生活方式依从性：94%患者缺乏运动，54.4%未限盐
- 经济压力（9/12医师提及）
- 药物管理困难（如剂量调整知识不足）

（三）质性研究结果
1. 主要障碍：
- 药品供应链断裂（8/12）
- 患者支付能力限制（9/12）
- 临床复杂情况处理（如多合并症管理）

2. 关键促进因素：
- 多学科协作（9/12）
- HF专科护士参与（8/12）
- 机构采购支持（10/12）

3. 医护人员建议：
- 建立HF专科门诊（9/12）
- 开发本地化简化指南（10/12）
- 加强社区护理网络（6/12）

四、讨论与启示
1. **系统改进方向**
- 建立GDMT药物储备预警机制（针对SGLT2i、ARNI等短缺药物）
- 推广保险覆盖政策（参考埃塞俄比亚国家医保计划）
- 构建医院-社区联合随访体系（减少复诊中断）

2. **临床实践优化**
- 开发阶梯式剂量调整方案（针对β受体阻滞剂）
- 建立HF药物专用处方流程
- 推行"1+1"医生-护士联合查房制度

3. **患者教育重点**
- 开发本地化营养教育材料（含盐摄入量换算工具）
- 创设社区运动支持小组（参照WHO推荐方案）
- 建立药物依从性积分奖励制度

五、研究局限性
1. 单中心研究（样本量虽达215例，但区域代表性有限）
2. 回顾性数据可能存在回忆偏倚
3. 未涵盖农村地区医疗现状

六、结论
本研究证实资源约束环境下HFrEF管理面临多重挑战，但通过系统干预可有效提升依从性。建议采取"药物保障+保险覆盖+专科护理"三位一体策略，特别需关注β受体阻滞剂和SGLT2i的合理使用。该模式可为东非地区同类医疗机构提供可复制的改进方案。