在肺癌筛查中，使用低剂量计算机断层扫描（LDCT）时对冠状动脉支架的漏诊情况及其与严重冠状动脉钙化的鉴别

《Journal of Computer Assisted Tomography》：Underreporting of Coronary Stents in LDCT for Lung Cancer Screening and Their Differentiation From Severe Coronary Artery Calcifications

　　肺癌低剂量CT筛查中冠状动脉支架易被误判为钙化，本研究通过骨窗设置多平面重建技术，显著提高支架识别准确率至92.8%。

　　
低剂量CT肺癌筛查中冠状动脉支架与钙化的鉴别问题研究

一、背景与临床需求
肺癌低剂量CT（LDCT）筛查已成为高风险人群的重要筛查手段。该技术不仅能有效检测肺部病变，还可观察到冠状动脉钙化（CAC）情况。当前指南建议对吸烟及前吸烟者实施LDCT筛查，而心血管疾病（CVD）作为主要致死原因，其筛查效能备受关注。然而，冠状动脉支架与中重度钙化在LDCT图像中的形态高度相似，导致临床误判风险增加。

二、研究方法与样本特征
研究纳入2018-2022年间参加CCM-Italung2肺癌筛查项目的592名受试者，其中73人（12.3%）的LDCT报告提及支架或钙化。具体筛选标准包括：50-80岁年龄区间、≥25 pack-year吸烟史、无已知心血管疾病。通过回顾性分析，研究团队发现：
1. 28人（4.7%）有经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）史，其中15人（53%）的支架未被原始报告识别
2. 原始报告仅识别13例支架（漏报15例），严重钙化60例
3. 采用双盲独立阅片法，26例支架被准确识别，2例存疑

三、关键技术改进
研究团队开发了基于形态学识别的辅助诊断方案：
1. 窗宽设置1800-2000 HU，窗位300-500 HU（骨窗标准）
2. 多平面重建（MPR）技术结合轴向图像分析
3. 特征形态学判断标准：
- 平行观察：大型支架呈"轨道痕迹"（tram-track）形态，小型支架呈"铅笔芯"（pencil-lead）形态
- 垂直观察：支架呈现"轮辐边缘"（rim-of-wheel）特征
4. 钙化形态学特征：呈现不规则的线性分布，无法形成连续环形结构

四、核心研究发现
1. 诊断准确率提升：
- 原始报告支架识别率42.8%（12/28）
- 改进后阅片识别率提升至92.8%（26/28）
- P值显著（P=0.0014）

2. 典型图像特征对比：
| 形态学特征 | 支架表现 | 钙化表现 |
|-------------------|-------------------------|-------------------------|
| 平行视角 | 规则连续带状结构 | 不规则斑点状分布 |
| 垂直视角 | 明确环形轮廓 | 多灶性分布 |
| 窗口特性 | 骨窗下高对比度 | 软组织窗更易观察 |

3. 临床信息关联性：
- 支架存在者平均年龄更低（64±4.6 vs 67.3±5.3）
- 更高比例存在心血管病史（82% vs 13.3%）
- 服药情况差异显著（抗血小板药物使用率达57% vs 24%）

五、技术原理与操作规范
1. 窗口参数优化：
- 骨窗设置：宽度1800-2000 HU，水平300-500 HU
- 平衡建议：大型支架优选平行观察，小型支架需结合垂直视角

2. 多平面重建策略：
- 至少获取3个不同角度重建（0°、90°、180°）
- 重建厚度≤1.5mm以保持血管连续性

3. 诊断工作流程：
(1) 骨窗标准图像初步筛查
(2) 平行/垂直视角交叉验证
(3) 结合临床病史排除干扰因素
(4) 双盲复核确保诊断一致性

六、临床意义与实施建议
1. 风险分层价值：
- 识别支架可明确存在心血管病史（85%符合率）
- 严重钙化提示潜在心血管风险（与实际心血管事件相关系数达0.78）

2. 流程优化方案：
- 将支架识别纳入LDCT标准阅片流程
- 开发智能辅助系统自动检测特征形态
- 建立钙化-支架鉴别度评估量表（CADS量表）

3. 管理建议：
- 对筛查阳性者（钙化≥中度）实施心血管风险再评估
- 对未提及支架但影像符合特征者，建议补充心血管专项检查
- 建立跨科室信息共享平台（CT影像-心电数据-用药记录联动）

七、研究局限性及改进方向
1. 现有研究的局限：
- 样本量较小（n=73）
- 单中心研究设计
- 未包含新型生物可降解支架

2. 未来研究方向：
- 多中心大样本验证（目标样本量≥2000例）
- 引入深度学习算法进行形态自动识别
- 建立动态钙化-支架鉴别模型（考虑血管重塑过程）
- 开发手持式移动工作站辅助现场筛查

八、行业影响与政策建议
1. 技术规范更新：
- 将支架形态学识别纳入LDCT报告标准
- 制定统一的影像后处理操作指南

2. 资源配置优化：
- 增设心血管影像学培训模块
- 在肺癌筛查中心配置专业心血管阅片员

3. 政策建议：
- 将支架识别能力纳入放射科医师考核指标
- 建立筛查-诊断-治疗转诊绿色通道
- 制定LDCT报告标准化模板（含钙化分级、支架标识等）

本研究证实，通过优化影像窗技术参数和引入多平面重建策略，可显著提升冠状动脉支架的检出率。建议在肺癌筛查中常规实施该鉴别技术，以实现心血管风险的精准评估和管理。后续研究应着重于人工智能辅助系统的开发，以提高筛查效率并降低人为误判风险。