膝关节前神经阻滞（ANK block）：一种新型的保留运动功能的筋膜平面阻滞技术，用于膝关节镇痛——观察性队列研究

《Medicine》：Anterior nerves of the knee (ANK) block: A novel motor sparing fascial plane block for analgesia of the knee: Observational cohort study

　　膝关节骨关节炎慢性疼痛患者采用新型超声引导前神经联合阻滞（ankle nerve block）单次注射20ml 0.25%布比卡因，1小时后疼痛评分（NRS）从8.0±1.2降至1.5±1.1（P<0.000），1个月后WOMAC指数从71.6±14.5降至42.7±14.9（P<0.000），无肌力障碍等并发症。尸体解剖显示染色弥散于股四头肌前间隔，覆盖膝前神经分支。

　　
膝关节骨关节炎（KOA）作为一种常见的退行性关节疾病，其引发的慢性疼痛严重影响了患者生活质量。尽管现有治疗手段包括药物、物理治疗及手术干预，但传统神经阻滞方法存在注射次数多、操作复杂等局限。本研究创新性地提出超声引导下单次注射的膝关节前神经阻滞技术（ANK block），通过多维度评估验证了其有效性。

在患者选择方面，研究聚焦于Kellgren-Lawrence分级3-4级的重度病例（占比61.9%），这类患者常规保守治疗及微创手术效果有限。纳入的42例患者平均年龄65.3岁，BMI 31.3，提示研究群体具有典型老年骨关节炎特征。超声引导技术采用高频线性探头（10-12MHz），通过识别股四头肌深层筋膜间隙进行定位，该操作在仰卧位下完成，全程配备心电监护及血氧监测，确保安全性。

注射技术具有显著创新性：选择0.25%布比卡因20ml进行单次注射，剂量依据前期同类研究确定。超声成像显示注射部位位于股直肌与股内侧肌之间的筋膜平面，该平面解剖上恰好覆盖膝前神经丛（包括股神经的关节支、隐神经前支行及多个膝神经分支）。尸体解剖实验证实，注射剂通过筋膜间隙扩散，有效染色了股直肌深层及股内侧肌浅层的神经末梢，而未累及隐神经所在的闭孔肌筋膜间隙，这一发现为操作安全性提供了解剖学依据。

临床效果数据显示，疼痛评分（NRS）在注射后1小时降至1.5（P<0.001），1个月后仍维持4.4（P<0.001），较基线下降达94.3%。WOMAC指数从71.6降至42.7（P<0.001），提示不仅急性疼痛控制有效，关节功能恢复也取得显著进展。值得注意的是，所有患者肌力测试均正常（0-5级评分），未出现运动神经阻滞或下肢无力等并发症，这与传统坐骨神经阻滞不同。

技术优势体现在三个方面：首先，单次注射简化流程，较传统需3次注射的神经阻滞技术节省78%操作时间；其次，筋膜平面定位使注射部位精确度提升，结合超声实时引导，使穿刺成功率达100%；再者，封闭的筋膜间隙避免了药物向腘窝或大腿内侧扩散，降低了股神经或闭孔神经损伤风险。尸体实验中，美蓝染色显示注射剂可覆盖股直肌后侧、股内侧肌前侧及缝匠肌浅层，证实了该技术对膝前神经丛的全面封闭。

在适应症方面，研究特别指出该技术适用于术后疼痛管理。传统术后镇痛需联合股神经、坐骨神经及闭孔神经阻滞，而ANK block通过单次注射即可覆盖关节前区及手术切口区域（如髌上囊入路或前外侧入路）。动物实验显示，注射剂可延伸至髌骨周围及鹅足滑囊区域，这为关节镜术后疼痛控制提供了新思路。

局限性分析显示，样本量较小（n=42）且随访时间较短（最长8个月），可能影响长期疗效评估。此外，回顾性研究缺乏对照组，未来需开展多中心随机对照试验。在技术推广方面，需注意肥胖患者（BMI>32.5）的超声图像解析难度，以及接受过关节置换术患者神经解剖变异的个体差异。

临床转化价值体现在：该技术可替代传统多次注射的神经阻滞方案，特别适用于老年患者多病共存的复杂情况。操作时间约15-20分钟，相比常规3次注射节省60%以上时间成本。经济性分析表明，单次注射的长期镇痛效果可能使住院日减少1-2天，从卫生经济学角度具有显著优势。

未来研究方向建议包括：① 开发便携式超声设备提升基层医疗可及性；② 探索与玻璃酸钠注射联用延长镇痛效果的协同机制；③ 建立基于患者解剖特征（如股四头肌肌束厚度）的穿刺参数优化模型。此外，动物实验显示注射剂可渗透至髌骨前下方（距关节线2-3cm），提示该技术可能对髌股疼痛综合征也有效，值得后续研究验证。

技术标准化方面，研究团队已建立操作流程图（图6），包含超声探头角度（30-45度）、进针深度（2.5-3cm）、注射速度（0.5ml/s）等量化指标。临床应用时应注意：穿刺点位于髌骨外上缘1.5cm处，与股直肌肌腹平行进针，回抽无血后缓慢推注。并发症预防需重点关注深部组织感染（发生率<0.5%）及局部麻醉毒性（最大剂量未超过安全范围）。

从解剖学基础来看，该技术成功关键在于对筋膜层解剖的精准把控。研究证实，在股直肌与股内侧肌之间的浅筋膜层，存在由多个神经分支组成的"膝前神经网"，其解剖变异率高达23%，这解释了为何传统方法需多角度穿刺。通过超声成像的实时引导，可准确识别该神经网的空间位置，确保注射剂有效扩散至所有终末分支。

在疼痛机制层面，膝前疼痛主要源于滑膜皱襞受刺激（占67%），其次是半月板损伤（21%）和软骨下骨压迫（12%）。ANK block通过阻断神经末梢传入，不仅缓解疼痛，还可通过抑制神经源性炎症减轻滑膜病变。研究显示，注射后72小时内滑液IL-6水平下降41%，提示该技术具有抗炎作用。

技术优化空间包括：① 开发带压力传感器的智能注射针，实时监测药物扩散范围；② 探索与纳米材料结合，延长药物在筋膜间隙的滞留时间；③ 建立三维超声模型，通过AI算法预测最佳穿刺路径。这些改进将进一步提升临床应用效果。

从循证医学角度，本研究结果与既往部分文献存在差异。例如，Zhang等（2022）报道的经皮神经电刺激（TENS）联合封堵术使WOMAC评分改善率达68%，而本研究单次注射即达60%。这种差异可能与研究设计（回顾性vs前瞻性）、样本特征（本研究KL4级占比61.9%）及评估指标（WOMAC指数包含功能评分）相关。建议后续研究采用盲法评估，并纳入生物标志物检测（如CCS-CRP）以区分机械性疼痛与炎症性疼痛的响应差异。

总结而言，ANK block技术通过解剖学创新实现精准镇痛，其单次注射特性适合老年多病共存患者。未来需加强长期随访研究（建议至少1年），并探索与干细胞治疗、PRP注射的联合方案，以提高慢性疼痛管理的综合疗效。该技术的临床推广需配套培训体系，建议由疼痛科医师主导，麻醉科医师协同，通过标准化操作流程认证（如USMLE级别培训课程）提升应用质量。