冬季模式：时间就是心肌（时间对心脏健康至关重要）

《Porto Biomedical Journal》：The de winter pattern: time is myocardium

　　45岁男性银行职员因严重胸痛就诊，心电图显示de Winter模式（前壁导联ST段压低伴对称高尖T波），冠脉造影示左前降支中段闭塞，经PCI成功开通血管，予双抗治疗及强化他汀等，预后良好。早期识别de Winter模式有助于及时干预，改善预后。

　　

病例

一名45岁的银行职员，无已知的相关个人病史。其家族中有父亲在51岁时突然不明原因死亡的情况，以及一名兄弟在38岁时接受经皮冠状动脉介入治疗，在48岁时接受冠状动脉旁路手术的病史。患者因压迫性、剧烈的胸痛就诊于当地医院的急诊科，疼痛无放射感，并且在活动后加重。体检时，患者意识清醒、定向力正常、配合良好，伴有出汗。血压为117/70毫米汞柱，心率为每分钟75次，外周血氧饱和度为97%。

初步心电图显示窦性心律，心率为每分钟75次，胸前导联（即V3-V6）出现ST段抬高和尖端对称的T波，符合德温特（de Winter）心电图特征（图1A）。实验室检查结果显示血红蛋白为14.5毫克/分升，超敏肌钙蛋白为36.7838纳克/升（参考值<34纳克/升）<图1b>。患者属于Killip-Kimball I级。医生立即给予双抗血小板治疗，包括阿司匹林负荷剂量、替卡格雷和未分馏肝素。

图1：

A. 心电图：德温特心电图特征：胸前导联（V2-V6）ST段抬高，T波尖端对称；(B) 到院1小时后的心电图：急性心肌梗死，ST段抬高（DI-aVL、V2-V6）。冠状动脉造影：(C) 右冠状动脉为主干，存在不规则病变，但无显著血管狭窄；(D) 左主冠状动脉无病变，前降支中段阻塞（箭头所示）；(E) 前降支阻塞部位经球囊扩张治疗，最终TIMI评分为3分。

冠状动脉造影显示患者右冠状动脉为主干（图1C），左前降支中段存在阻塞（图1D）。医生使用2.5×15毫米球囊进行扩张后，植入3.0×21毫米的Ultimaster Nagomi药物洗脱支架（Terumo International Systems，日本东京），最终TIMI评分为3分（图1E）。住院期间，患者的代谢指标如下：脂蛋白(a) 118.10毫克/分升，载脂蛋白B 133毫克/分升，总胆固醇253毫克/分升，高密度脂蛋白胆固醇44毫克/分升，低密度脂蛋白胆固醇188.4毫克/分升，甘油三酯103毫克/分升，糖化血红蛋白A1C 5.3%。经胸超声心动图显示射血分数为57%，无心脏瓣膜病变。患者病情稳定，治疗第五天出院，继续接受双抗血小板治疗、高强度他汀类药物联合依折麦布治疗，并被建议改变生活方式。

德温特心电图特征是急性心肌梗死超急性期的典型心电图改变^{1,2，见于约2-3.4%的急性冠状动脉阻塞病例，主要发生在前降支3,4。其特征为ST段抬高，胸前导联（V2-V6）T波尖端对称。}

需要注意的是，德温特心电图特征可能与其他表现为尖端T波的医疗状况混淆，例如高钾血症或早期缺血引起的T波变化（T波基部较宽，ST段抬高之后出现）。^{3与德温特心电图特征不同，后者通常从患者首次就诊持续到首次经皮冠状动脉介入治疗期间；而超急性期T波在冠状动脉完全阻塞后数秒内出现，通常在几分钟内消失5。}

尽管其确切的病理生理机制尚未完全明确，但已有几种假说试图解释这一现象。最被广泛接受的观点认为这是由于心内膜下缺血导致心肌动作电位改变^{2,3。在缺血事件的超急性期，心内膜下区域的电生理变化比心外膜下区域更明显，这种差异解释了该病的临床和心电图表现特点2。}

心脏病专家和急诊医生必须迅速识别这种心电图特征，以便患者能立即接受冠状动脉再灌注治疗。未能及时识别可能导致早期干预延误，从而影响心肌梗死的预后。

我们得出以下结论：

• (1) 德温特心电图特征是一种非典型心电图表现，相当于伴有ST-T段抬高的急性冠状动脉综合征，通常与前降支阻塞相关。
• (2) 及时识别该特征有助于及时进行再灌注治疗（如经皮冠状动脉介入或溶栓治疗），从而降低死亡率并保护心肌功能。