我们是否过度使用了抗血管内皮生长因子？——关于治疗负担和实际疗效的思考

《Delhi Journal of Ophthalmology》：Are We Overusing Anti-vascular Endothelial Growth Factor? – Reflections on Treatment Burden and Real-World Outcomes

　　抗VEGF治疗显著改善AMD、DME等眼底疾病视力，但过度使用导致治疗疲劳、经济负担及疗效下降。现实研究显示反复注射效果未达临床试验预期，部分患者进入治疗平台期。需重新定义治疗成功标准，平衡解剖影像改善与功能性获益，结合生物标志物指导精准用药，整合激光、激素等辅助疗法，优化“治疗-延长”方案，避免一刀切注射模式，减轻患者负担。

　　

自从近二十年前抗血管内皮生长因子（VEGF）疗法问世以来，眼科领域经历了最显著的变革之一。曾经被认为无法治疗且病情会不断加重的疾病，如新生血管性老年黄斑变性（AMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）和视网膜静脉阻塞，如今已经可以得到有效治疗，这些疾病导致的视力丧失也大幅减少。然而，在这些拯救视力的疗法取得成功的同时，也出现了一个日益严重的问题：我们是否过度使用了抗VEGF注射治疗？

雷尼布珠单抗（Ranibizumab）、阿利伯塞普（Aflibercept），以及最近的法利西单抗（Faricimab）和生物类似物，彻底改变了视网膜疾病的诊疗方式。最初人们对这些疗法的热情是合理的。MARINA、ANCHOR和RISE/RIDE等里程碑式的临床试验展示了前所未有的视力改善效果。然而，在许多临床实践中，这种革命性的治疗方法已经变成了常规治疗手段。由于易于获取、患者的需求以及基于光学相干断层扫描（OCT）的明确疗效评估标准，医生往往倾向于首先选择注射治疗，而后再考虑其他治疗方案。

尽管临床试验数据表明抗VEGF治疗能带来持续的视力改善，但实际应用中的效果却参差不齐。频繁的注射虽然减少了视力丧失，但实际效果往往与试验结果不符。患者的依从性、社会经济因素以及诊所的诊疗能力都影响着治疗效果。此外，越来越多的证据表明，反复使用抗VEGF治疗并不总能带来相应的益处。在慢性疾病如DME中，一些患者的眼睛会进入“治疗平台期”，此时OCT检查显示的病情特征较差，视力改善也会逐渐减弱。

此外，抗VEGF治疗带来的经济和医疗负担也非常沉重。每月需要多次注射和就诊，这对患者和医疗系统都是巨大的挑战。对于老年人或来自医疗资源匮乏地区的患者来说，频繁的医院就诊、影像检查费用以及注射带来的心理压力，共同导致了所谓的“治疗疲劳”现象。

过度依赖抗VEGF治疗可能会限制我们治疗的选择范围。针对某些DME病例，激光治疗、皮质类固醇治疗以及全身性代谢控制等辅助疗法常常被忽视。抗VEGF药物的疗效不应成为唯一的治疗手段；并非所有视网膜增厚或黄斑水肿的情况都适合注射治疗，也不是所有的OCT检查结果变化都需要立即干预。

现在是时候重新评估视网膜治疗的“成功标准”了。成功应该是OCT检查下的解剖结构完美，还是视力功能和生活质量的实质性、可持续的改善？实际诊疗过程中，我们需要在疗效和负担之间找到平衡。“治疗-维持”（treat-and-extend）的治疗模式虽然是一个进步，但也需要根据患者的具体情况进行个性化调整，而不是机械地遵循治疗方案。

未来的研究不仅应关注更有效的药物，还应探索更好的治疗策略，包括预测哪些患者会对治疗产生反应的生物标志物、制定针对性的管理方案，以及结合抗VEGF治疗来同时针对炎症和血管稳定性的联合疗法。患者教育和共同决策机制也应成为治疗的重要组成部分。

抗VEGF疗法确实是眼科领域的重大成就，但任何强大的工具都可能被过度使用。作为临床医生，我们的责任不仅在于控制注射次数，更在于合理、审慎地使用这种疗法。我们的目标不是完全放弃抗VEGF治疗，而是要找到平衡点——明智地、有选择性地使用它，同时确保在追求视力恢复的过程中不会给患者带来不必要的经济负担。