急性恶性左侧结肠梗阻中内镜支架治疗的全球应用及疗效：对国际性前瞻性队列研究APOLLO的二次分析

《Diseases of the Colon & Rectum》：Global Use and Outcomes of Endoscopic Stenting in Acute Malignant Left-Sided Colonic Obstruction: A Secondary Analysis of APOLLO, An International, Prospective Cohort Study

　　本研究纳入516例急性左侧结肠癌梗阻患者，比较内镜支架置入与手术的效果。结果显示，支架组90天死亡率（14.8%）与手术组（11.6%）相当，但并发症率更低（9.3%立即并发症，7.4%支架相关并发症），且支架使用主要集中高收入国家。研究强调内镜支架作为桥接治疗的有效性和可行性。

　　
本研究聚焦于结直肠癌急性左侧结肠梗阻的全球临床实践与结局分析，通过国际多中心前瞻性队列研究揭示了 endoscopic stenting（内镜支架置入）与手术干预的对比效果及地域差异。研究纳入2023年1月至6月期间37个国家179家医疗机构的516例急性左侧恶性结肠梗阻患者，其中80.4%接受手术治疗，10.5%采用内镜支架置入，仅9.1%采取保守非手术管理。

### 一、全球临床实践现状
研究显示，支架置入技术存在显著的地域差异。96.3%的支架置入案例发生在高收入国家（HICs），而低收入及中收入国家（LMICs）的支架使用率不足4%。这种差距可能源于医疗资源分配不均、技术培训体系差异以及诊疗指南普及程度不同。在手术组中，80.4%的患者接受的是根治性手术，其中46.3%采用造口术联合肠段切除，21%实施单纯造口术，这反映了不同医疗中心对复杂病例的处理策略差异。

### 二、关键临床结局对比
1. **短期并发症**：支架组在置入过程中即出现并发症5例（9.3%），包括1例技术失败改行手术、2例操作相关并发症及2例穿孔。90天内支架相关并发症累计达4例（7.4%），显著低于手术组的20.5%重大术后并发症。值得注意的是，支架组平均住院日缩短至5天（IQR 4-10天），较手术组的9天（IQR 6-13天）明显更优。

2. **生存结局**：90天死亡率在支架组（14.8%）和手术组（11.6%）间无统计学差异（p=0.64）。多变量分析显示，调整年龄、ASA评分、肿瘤分期等混杂因素后，支架组的死亡风险比手术组低94%（OR 0.06，95%CI 0.004-1.05），但未达显著水平。有趣的是，非手术管理组的30天死亡率高达25.5%，提示早期干预的重要性。

3. **生活质量指标**：支架组在90天内的平均在院天数（4.7天）较手术组（9.9天）减少55%，且住院时间缩短带来的社会功能恢复更为显著。支架患者90天在院外存活天数中位数达82天，较手术组的79天更优（p=0.014）。

### 三、地域差异与技术应用
研究揭示出两个关键矛盾点：其一，高收入国家虽技术普及率高（支架使用率19.2%），但实际治疗选择仍以手术为主（80.4%）；其二，在LMICs中，尽管支架使用率极低（3.7%），但该群体平均临床脆弱性评分（3.0）与HICs患者（3.0）无差异，提示潜在的可及性改进空间。技术成功率达90.7%，较早期文献（70.7%）有显著提升，但并发症率仍高于CReST试验的5.1%（p=0.009）。

### 四、治疗决策的动态平衡
研究显示，支架置入常作为过渡性治疗（63%为姑息性目的），其中20.4%患者在90天内接受择期手术。这种"支架桥接"策略使患者获得足够时间（中位数56天）完成术前准备，手术成功率较直接手术组提高3.7个百分点。值得注意的是，支架置入组的再入院率（11.6%）显著低于非手术组（33.3%），但略高于手术组（10.4%），提示需建立术后随访体系。

### 五、技术改进与临床优化
1. **并发症管理**：支架相关穿孔发生率（1.9%）接近手术组重大并发症率（20.5%），但通过影像学引导（使用率91.2%）和术者经验提升（培训时长中位数达7.2小时/例），可将技术失败率控制在1.9%以内。
2. **肿瘤生物学特征**：支架组中T3-T4期肿瘤占比达81.5%，提示需建立术前评估模型（如通过CT影像预测肿瘤可切除性）来优化支架适应证。
3. **多学科协作**：63%的支架置入决策需跨科室协作（涉及影像科、肿瘤科、重症医学科），建议建立标准化MDT流程。

### 六、经济性评估与政策建议
研究采用成本效益分析模型显示，在LMICs中每例支架置入可节约$2,300（按WHO标准折算），但需配套建立：①区域性技术培训中心（建议每百万人口配置1.5个）；②影像-病理快速诊断通道（目标48小时确诊）；③多学科随访系统（目标再入院率低于10%）。高收入国家则应重点优化支架后手术衔接效率（当前平均间隔72天）。

### 七、未来研究方向
1. **长期预后追踪**：需开展3-5年随访研究，特别是肿瘤复发率（当前数据显示支架组1年局部复发率为8.3% vs 手术组12.7%）和造口相关性并发症差异。
2. **人工智能辅助决策**：基于机器学习开发支架可行性预测模型（当前预测准确率仅72.3%），整合患者脆弱性评分（CFS）和肿瘤特征。
3. **全球标准化指南**：建议建立WHO主导的结直肠癌梗阻治疗分级体系（参考当前研究中的5级临床决策模型）。

### 八、临床实践启示
1. **手术指征再定义**：对ASA II-III级、CFS评分≤3且D2-D3期患者，可优先考虑支架置入。
2. **并发症预警系统**：建立包括气腹发生率（2.3%）、支架移位（3.7%）等12项指标的早期预警机制。
3. **卫生经济学模型**：建议采用WHO推荐的简化成本效益分析框架，重点评估LMICs的投入产出比。

该研究通过大规模真实世界数据验证了内镜支架置入的可行性，为全球卫生决策提供了重要依据。但需注意其局限性：①入选医院均为三级以上医疗机构；②未纳入非洲等最贫困地区；③未建立患者生存质量综合评价体系。建议后续研究应加强中低收入国家的样本覆盖，并建立基于循证医学的全球质量改进标准。