回复：由急诊科管理的急性护理诊所能否增加初级医疗服务的可及性并缓解拥挤状况？

《Emergency Medicine News》：Re: Can an Emergency Department-Led Acute Care Clinic Increase Primary Care Access and Improve Crowding?

　　急诊科领导急性护理诊所对初级医疗可及性和急诊拥堵的影响分析。科学批评指出3,327例患者的数据显示，急诊留观时间、未就诊率等关键指标无显著统计学差异，样本基数不足且缺乏对照组绝对数，无法证明有效提升初级医疗可及性。概念层面，作者主张整合收入与价值医疗策略，通过分流低危患者、优化资源配置减少急诊拥堵，但未充分论证模式的可持续性和财务合理性。

　　

在分析《由急诊科主导的急性护理诊所能否增加初级医疗服务的可及性并缓解急诊室拥挤问题？》（Can an Emergency-Led Emergency Department-Led Acute Care Clinic Increase Primary Care Access and Improve Crowding?，¹）时，我们可以从科学研究的角度和概念性的角度分别对这篇论文进行评论。

科学批评

从研究数据来看，这些数据实际上反驳了论文中的假设。在研究期间，将患者转诊到急性护理诊所（ACC）并未导致低危患者的数量减少。在8个月的时间里，共有3,327名患者前往了由急诊科主导的急性护理诊所（平均每月416名患者）。患者住院时间（LOS）缩短以及患者未在急诊室出院前离开的比例下降，并不具有统计学意义。此外，也没有数据显示患者因未得到治疗而离开急诊室的情况有所改变。简而言之，没有任何指标表明实施急性护理诊所后患者得到了“更多的初级医疗服务”。不过，关于这些被转诊的患者是否真的获得了更多的初级医疗服务，目前还缺乏大量信息。我们知道有3,327名患者去了该诊所，但究竟有多少患者是从急诊室转诊过去的呢？遗憾的是，我们并不清楚这一数字。其中有多少患者在接受治疗后一个月内再次返回诊所？我们也不清楚这13%的患者是否会继续在该诊所接受治疗。无论如何，将这一小部分患者的情况称为“初级医疗服务可及性的提高”都是过于武断的。在没有知道对照组的具体人数以及该对照组是如何选定的情况下，用8%作为对照数据也是毫无意义的。

概念性想法

增加急诊患者的初级医疗服务可及性和缓解急诊室拥挤问题是一个值得称赞的目标。然而，如果仅从营利性医院系统内医生的视角来制定措施和表述观点，那就不够恰当了。作者如何确定这些低危病例属于“不适当的医疗行为”呢？例如，一位在职母亲在下班后带孩子去看医生，以避免第二天请假，这算“不适当”吗？如果一位有初级保健医生的患者因欠费而不得不去急诊室就诊，这算“不适当”吗？实际上，还有很多其他合理的情况会导致人们选择去急诊室而不是等待在急性护理诊所就诊。

为了便于讨论，我们暂且假设这些被归类为低危病例的就诊行为属于“不适当的医疗行为”。该计划依赖于分诊医生的判断，而这本身就是一个存在争议的环节。此外，该计划还需要在急诊室附近设立独立的诊疗区域，并配备多名工作人员（包括一名调度员、两名医疗助理、一名执业护士、两名医师助理，以及与远程医疗系统的合作，同时还需要增加911服务的使用频率）。根据目前收集的数据，我很想知道如何从经济角度为这些额外的人力资源找到合理的解释——毕竟许多急诊室都面临资源紧张的问题。这种模式并不适用于大多数急诊室，而且论文中提供的数据也未能得出积极的结论。

• Mark Mosley, MD, MPH
• 堪萨斯骨科医学院
• 堪萨斯州威奇托市

参考文献

作者对编辑评论的回复

感谢Pescatore博士和Mosley博士的评论。关于Mosley博士提出的科学批评，虽然我们没有观察到患者住院时间或未得到治疗就离开急诊室的比例有统计学上的显著变化，但我们的急性护理诊所在8个月内为3,374名低危患者提供了医疗服务。值得注意的是，其中67%的患者此前没有初级保健医生。在诊所接受治疗的患者中，有424人（占13%）在30天内进行了后续的初级保健就诊。相比之下，在同一时期，76,048次急诊就诊中只有12,091次患者进行了后续就诊（占8%）。我们计划在明年继续收集数据以进一步分析这些情况。从长远来看，这一措施是否真的能带来积极的效果还有待观察。总体而言，我们坚信这种模式会带来积极的影响。

从概念角度来看，“从急诊室到诊所”的模式是可行的，因为它结合了基于收入和价值的医疗服务策略。Pescatore博士提出了关于我们财务结构的疑问，这是当前医疗环境中的一个关键问题。由于该诊所隶属于急诊科，因此产生的收入仍计入急诊科及整个医院的收入体系。此外，鼓励患者进行初级保健随访有助于加强医患之间的连续性，并减少不必要的低价值检查。我们认为这种模式可以在低危就诊量较大的急诊室中得到复制，从而产生类似的效果。

从系统角度来看，将患者引导到合适的医疗环境中可以减轻急诊室的拥挤状况，这对于许多急诊室来说至关重要。目前许多急诊室已经采用了诸如“快速通道”或“垂直分诊”等措施来应对这一问题。门诊诊所为患者流量激增时提供了额外的诊疗空间。在我们的团队中，成员们支持立即为患者提供诊疗服务，而不是让一些紧急情况等级为5的患者等待6小时或更长时间才能得到明确的治疗。如果患者在治疗完成前离开，虽然可能符合EMTALA（Emergency Medical Treatment and Labor Act）的规定，但仍有可能导致患者因未解决的健康问题而受到伤害。

• Zachary Davidson, MD
• 急诊与内科医学
• Hennepin Healthcare