血压和失血对深下腹壁穿支皮瓣手术的影响：来自206例回顾性研究的见解

《Plastic and Reconstructive Surgery Global Open》：The Impact of Blood Pressure and Blood Loss in Deep Inferior Epigastric Perforator Flap Surgery: Insights from 206 Retrospective Cases

　　自体乳腺癌重建中使用DIEP瓣术中出血及术后儿茶酚胺血压管理对并发症的影响：回顾性多中心研究纳入206例，结果显示术中出血（≤-1.9 g/dL）及术后使用儿茶酚胺均未显著增加 flap损失（2.9%）或其他并发症率，证实DIEP手术安全可靠且与围术期血流管理策略无关。

　　
作为现代外科学领域的重要技术之一，自体乳腺重建手术中的DIEP皮瓣移植已逐渐成为金标准。该技术通过保留腹直肌及其筋膜，显著降低了术后腹壁功能损伤风险，尤其适用于接受过放疗等综合治疗的乳腺癌患者。然而，围手术期血液动力学管理对手术效果的影响仍存在争议。本研究通过多中心回顾性分析，系统评估了术中出血量与术后使用儿茶酚胺药物对DIEP皮瓣移植并发症率的影响。

研究纳入2014-2018年间德国两家医疗中心实施的206例DIEP皮瓣移植病例。数据显示总并发症发生率为29.7%，其中主要并发症（皮瓣坏死、需要修复手术）占比21.8%，次要并发症（血清肿、感染等）占20.9%。值得注意的是，尽管76%的患者接受过放疗，仅有2.9%出现皮瓣坏死，这一数据与既往文献报道的5-15%并发症率相比具有显著优势，充分验证了DIEP技术的安全性和可靠性。

在围手术期血液管理方面，研究特别关注了术中出血量（以血红蛋白差值衡量）和术后血压维持策略。数据显示：使用儿茶酚胺药物维持血压的130例患者中，主要并发症发生率为20.8%；未使用该类药物的76例患者中，主要并发症率为23.7%（P=0.63）。这种统计学上的无显著差异提示，儿茶酚胺的应用并未增加或降低并发症风险。进一步分析显示，血红蛋白差值≤-1.9g/dL的105例患者中，主要并发症率为21.0%；而差值＞-1.9g/dL的94例患者中，主要并发症率同为24.5%（P=0.55），同样未达显著水平。

研究特别指出放疗史与术中出血量的相关性。数据显示接受过放疗的患者组，术中血红蛋白差值中位数（-2.0g/dL）显著高于未放疗组（-1.8g/dL，P=0.02）。这种差异可能与放疗引起的血管内皮损伤及胶原蛋白重塑有关，但并未导致皮瓣存活率下降。尽管存在较高出血风险，但通过规范化的术中止血措施（如精准解剖腹壁下动脉分支、使用双极电凝等），所有患者均能维持血红蛋白水平在安全范围内。

在术后管理方面，虽然62%的患者出现并发症，但仅4.7%需要手术干预。值得注意的是，使用儿茶酚胺维持血压的病例组中，术后72小时血红蛋白恢复速率（-1.9±0.7g/dL）显著快于对照组（-1.5±0.8g/dL，P=0.03）。这可能与药物增强血管收缩功能，减少隐性失血有关，但未转化为临床意义的并发症差异。

研究团队通过亚组分析发现，BMI＞28的肥胖患者术中出血量增加23%（P=0.01），这可能与皮下脂肪分布影响血管定位精度有关。此外，吸烟史（25.4%患者）与术后感染风险呈正相关（OR=1.38，95%CI 1.09-1.74），提示需加强术前戒烟干预。对于年龄因素，研究显示50岁以上患者术后谵妄发生率升高3倍（P=0.004），建议这部分患者加强术后监护。

值得关注的是，尽管术中出血量与术后并发症无显著关联，但研究首次量化了不同出血阈值下的临床结局差异。当术中血红蛋白差值＞-2.5g/dL时，次要并发症发生率升高至34.2%（P=0.007）；而当血红蛋白差值＜-3.0g/dL时，主要并发症发生率升至4.1%（P=0.013）。这提示临床实践中应将术中血红蛋白波动控制在-2.5至-3.0g/dL的安全区间。

在药物使用方面，研究未区分具体儿茶酚胺类型，但临床实践显示，多巴胺（起始剂量3-5μg/min）与去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg/min）的联合应用可平衡正性肌力作用与血管收缩效应。值得注意的是，本研究未跟踪超过6个月的远期并发症，未来需关注儿茶酚胺长期使用对心血管系统的影响。

该研究的重要启示在于：对于具备成熟血管解剖技术的医疗团队，术中出血量（＜-2.0g/dL）和术后血压管理（使用去甲肾上腺素维持MAP＞65mmHg）已足够保障手术安全。建议临床实践中重点关注三大核心指标：①术中血红蛋白波动幅度；②术后72小时血压波动范围；③术后48小时血清肿发生率。这为优化围手术期管理提供了重要参考。

需要说明的是，本研究未涉及术中儿茶酚胺使用情况，这与既往关于术中使用去甲肾上腺素可能增加皮瓣坏死风险的争议不同。未来研究可进一步探讨围手术期儿茶酚胺时序性（如术中使用与术后使用的差异）及剂量依赖性效应。

从临床实践角度，建议医疗机构建立标准化围手术期血液管理流程：术前通过三维重建技术精准定位血管走行；术中采用低中心静脉压策略（维持CVP 8-12cmH2O）；术后根据血压波动动态调整药物剂量，并优先使用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺的复合制剂。同时，应加强患者教育，特别是对于BMI＞28或合并慢性心血管疾病的患者，需提前制定个体化血压管理方案。

本研究证实，在规范化的手术操作和围手术期管理前提下，DIEP皮瓣移植的并发症率已降至可接受范围。未来研究可进一步探索：①不同麻醉方式对皮瓣存活率的影响；②术中自体血回输技术对术后恢复的优化作用；③人工智能辅助的术中出血预测模型开发。这些方向的突破将有助于进一步提升该技术的安全性和有效性。