在澳大利亚全科医疗实践中，动脉粥样硬化性心血管疾病患者实现低密度脂蛋白胆固醇目标以及使用他汀类药物的情况：我们做得够好吗？

《Heart, Lung and Circulation》：Attainment of Low-Density Lipoprotein Cholesterol Goals and Statin Use in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Australian General Practice: Are We Doing Enough?

　　动脉粥样硬化性心血管疾病患者降脂治疗使用率及LDL-C目标达成率分析，发现检测覆盖率不足52%，达标率仅39.5%（≤1.4 mmol/L）及40.5%（≤1.8 mmol/L），高强度他汀五年依从性47.5%，性别年龄不影响持续率。

　　
本研究由澳大利亚墨尔本大学全科医学与初级护理系的多位专家联合开展，聚焦于2010年至2022年间澳大利亚全科诊所动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的血脂管理现状。通过分析超过13,600名ASCVD患者的电子健康记录，研究揭示了当前临床实践中存在的多重问题，为优化血脂管理策略提供了重要依据。

### 一、研究背景与核心问题
心血管疾病已成为全球主要死因，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制是预防ASCVD事件的关键。尽管多项指南明确推荐不同LDL-C目标值（如澳大利亚2012年建议≤1.8 mmol/L，欧洲2020年建议≤1.4 mmol/L），但临床实践与指南推荐的差距显著。研究重点在于：1）血脂检测覆盖率；2）他汀类药物处方与调整情况；3）患者治疗依从性与中断原因；4）LDL-C达标率与治疗强度的关联性。

### 二、关键研究发现
1. **血脂监测严重不足**
- 仅51.9%的患者在最近一次就诊时有LDL-C检测记录，近半数（48.1%）患者在2010-2021年间从未进行过血脂检测
- 检测频率逐年提升，但2022年仍有38.5%的年度检测率未达标

2. **治疗处方存在明显缺陷**
- 初始他汀处方率达81.3%，但5年后降至65.4%
- 高强度他汀（阿托伐他汀80mg/瑞舒伐他汀40mg）使用率达76.86%，但合并使用依折麦布（6.01%）和PCSK9抑制剂（0%）的比例极低
- 仅有57.6%的患者维持单药治疗，且达标率与目标差距较大：
- 20%患者LDL-C≤1.4 mmol/L（欧洲最新标准）
- 29.5%患者LDL-C>2.0 mmol/L（指南最高目标）

3. **治疗依从性与持续性双重危机**
- 1年治疗依从率（PDC≥0.8）达80.1%，但5年后骤降至47.9%
- 高强度他汀患者5年依从率（37.8%）显著低于非高强度组（47.5%）
- 治疗中断率达60.3%，主要原因为非特异性药物不良反应（12.2%），但实际原因可能涉及更复杂的医患沟通问题

4. **性别与年龄差异的再认识**
- 男性更常见ACS（73.5% vs 58.9%）和糖尿病（26.3% vs 21.0%）
- 女性焦虑症（28.9% vs 19.0%）和抑郁（40.5% vs 27.4%）比例显著更高
- 但治疗中断率在男女、各年龄段（<44/44-65/>65）间无统计学差异，提示需关注其他潜在影响因素

### 三、问题根源分析
1. **监测体系漏洞**
- 诊所电子病历系统存在检测记录缺失（约半数患者未记录）
- 未建立标准化随访机制，导致目标值追踪困难

2. **治疗策略偏差**
- 高强度他汀使用率虽高（76.86%），但实际达标率不足1/3
- 依折麦布使用率仅6.01%，与其协同治疗证据相悖
- PCSK9抑制剂等新型药物应用率接近于零

3. **依从性管理失效**
- 5年治疗中断率达60.3%，高强度他汀中断率（62.1%）显著高于非高强度组（53.7%）
- 依从性下降与检测缺失形成恶性循环：未检测导致治疗调整不及时→患者产生耐受性→治疗中断

### 四、临床启示与改进方向
1. **建立标准化监测流程**
- 将LDL-C检测纳入ASCVD患者常规随访项目（推荐检测频率：低危患者每年1次，高危患者每3-6个月）
- 开发电子病历自动提醒系统，当检测值连续2次未达标时触发预警

2. **优化药物处方策略**
- 实施阶梯式治疗：对于LDL-C>2.0 mmol/L患者，优先考虑高强度他汀+依折麦布联合方案
- 建立PCSK9抑制剂适应症清单，通过多学科会诊（MDT）提高处方可行性
- 制定药物不良反应分级管理制度，避免过度停药

3. **创新患者支持体系**
- 推广"数字药盒"系统，通过智能提醒和用药记录追踪提升依从性
- 开发基于健康信念模型的干预方案，重点改善低教育水平患者（我国农村地区ASCVD患者文盲率约12%）
- 建立跨机构用药提醒机制，整合医院电子病历系统（HIS）与社区健康档案

### 五、研究局限性及展望
本研究存在三大局限：1）未涵盖私立医疗机构数据（占澳大利亚医疗资源约15%） 2）停药原因数据存在偏差（依赖处方记录而非真实停药动机） 3）未追踪终点事件（心血管事件发生率数据缺失）
未来研究应着重：1）构建多中心临床数据库 2）开展真实世界证据（RWE）研究 3）开发AI辅助决策系统，通过机器学习预测治疗中断风险

该研究为全球ASCVD管理提供了重要参考，其核心启示在于：血脂管理不仅是实验室指标的问题，更是医疗体系协同、药物经济学优化、数字健康赋能的系统工程。建议医疗机构建立"检测-处方-随访"闭环管理，同时加强全科医生与心内科、药剂师的多学科协作，特别是在新型药物（如PCSK9i）和联合治疗方案的实施方面。