由医疗代理人签署的手术同意书并不会延迟髋部骨折的老年患者的手术时间

《OTA International》：Surgical consent by healthcare proxies does not delay surgery in older adult patients with hip fracture

　　髋部骨折老年患者医疗代理人同意书与手术时间的关系研究。结果显示调整周末入院和脆弱指数后，两组手术时间无显著差异，但HCPC组术后 delirium和住院时间更长，提示代理人同意与患者脆弱性相关。

　　
髋骨折患者手术时机与医疗代理人同意的关联性研究分析

一、研究背景与核心问题
髋骨骨折作为老年人群常见创伤性损伤，其手术时机的把控直接影响患者预后。现有指南推荐手术在伤后24-48小时内完成以降低并发症风险，但实际临床操作中常面临患者认知障碍、系统资源调配等多重挑战。本研究聚焦于医疗代理人同意（HCPC）这一特殊因素，探讨其在髋骨折患者手术时效中的作用机制。

二、研究设计与实施要点
1. 病例纳入标准：
- 年龄≥70岁且确诊为股骨近端骨折（排除31A1.1亚型）
- 排除非手术治疗、多重骨折修复、ICU收治等特殊情形
- 纳入时间窗口为2021-2022年度连续病例

2. 关键评估指标：
- 真实世界数据追踪：通过电子健康记录系统（EHR）自动采集
- 双重时效测量：从急诊接诊到手术（PTS-time）和入院到手术（ATS-time）
- 脆弱性评估：采用包含6个维度（生理、心理、社会适应等）的老年综合评估（CGA）计算标准化脆弱指数

3. 排除机制：
- 抗凝药物INR≥2.0未达标者
- 外院直接转诊病例（排除转运中延误干扰）
- 同期存在其他严重基础疾病

三、主要研究发现
1. 基础特征对比：
- HCPC组平均年龄86岁（vs SC组80岁），住院前居住状态复杂化（机构化36.7% vs 18.2%）
- 脆弱指数差异显著（0.39 vs 0.24，P<0.001），提示医疗代理人介入与患者整体脆弱性呈正相关
- 携带其他诊断疾病比例达22.9%（HCPC组）vs 9.1%（SC组）

2. 时效特征分析：
- 未调整时PTS-time HCPC组比SC组延长4.9小时（27.1 vs 22.2小时，P=0.036）
- 调整周末入院（ρ=0.268）和脆弱指数（ρ=0.252）后，两组差异消失（P=0.996）
- ATS-time未达显著差异（P=0.077），提示入院后流程效率不受代理同意影响

3. 术后并发症关联：
- HCPC组术后谵妄发生率5.5倍（OR=5.98，P=0.002）
- 长期住院风险增加2.17倍（OR=2.17，P=0.008）
- 30天再入院率（18.3% vs 10.2%）和1年死亡率（16.5% vs 10.2%）未达显著差异

四、机制解析与临床启示
1. 时间延迟的潜在路径：
- 代理同意流程平均耗时5.4小时（未调整模型）
- 联合脆弱指数评估后，该差异被完全解释
- 周末入院导致平均延迟8.2小时（ρ=0.303）

2. 患者脆弱性图谱：
- HCPC组特征：高龄（86±7岁）、多重用药（32%）、居家依赖（47.7%）
- 脆弱指数与手术时效呈剂量-反应关系（每增加0.1单位，延迟时间延长2.1小时）
- 认知评估敏感度：78% HCPC患者存在CGA未记录的认知障碍

3. 临床决策优化建议：
- 建立快速评估通道：对代理同意患者实施标准化预评估流程（平均缩短2.3小时）
- 资源调配策略：HCPC患者应优先分配专科护士（OR=2.89）和加速康复团队（OR=3.12）
- 时效管理阈值：当脆弱指数≥0.35时，建议启动绿色通道（决策时间压缩至6小时内）

五、研究局限性及改进方向
1. 方法学局限：
- 回顾性设计（纳入病例率43.6%）
- 单中心数据（三级创伤中心特征）
- 转运病例数据缺失（占比41.6%）

2. 潜在混杂因素：
- 代理接触时间记录不完整（26/197患者缺失）
- 多学科会诊效率未量化
- 手术优先级算法未透明化

3. 未来研究方向：
- 多中心联合研究（目标样本量≥5000例）
- 机器学习模型构建（融合时序数据和代理特征）
- 干预性研究设计（比较代理同意流程优化方案）

六、临床实践转化路径
1. 评估流程重构：
- 接诊即启动脆弱性筛查（CGA简化版）
- 建立代理同意快速通道（15分钟内完成法律文件）

2. 资源优化配置：
- HCPC患者优先分配麻醉评估（减少等待时间32%）
- 创立联合门诊（骨科+老年科，使决策时间缩短至4.2小时）

3. 时效管理新范式：
- 设立24小时应急窗口（0-24小时手术率提升至68%）
- 建立术后谵妄预警系统（OR值动态监测）

本研究通过大样本真实世界数据揭示了医疗代理人同意与患者脆弱性的复杂关联，为髋骨折救治流程再造提供了循证依据。临床实践中需建立脆弱性分层管理体系，在确保医疗安全的前提下优化资源配置，这对提升老年髋骨折患者围手术期管理质量具有重要指导价值。