膀胱充盈体积对宫颈癌高剂量率腔内近距离放疗中危及器官辐射剂量的影响：一项剂量学相关性研究

《Hormones & Cancer》：A dosimetric correlation between the bladder filling volume and its effects on radiation dose during high-dose-rate intracavitary brachytherapy in patients with cervical cancer

　　本研究针对宫颈癌高剂量率腔内近距离放疗(HDR-ICBT)中膀胱充盈体积对危及器官(OARs)剂量影响不明确的问题，通过回顾性分析230例患者的剂量学参数，发现膀胱充盈体积与膀胱和小肠的辐射剂量存在显著相关性。研究结果表明，膀胱体积<80 ml时膀胱剂量最低，而>120 ml时小肠保护最佳。该研究为临床实践中膀胱充盈体积的个体化选择提供了重要依据，有助于在膀胱保护与小肠保护之间找到最佳平衡点。

　　

宫颈癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方式中，放射治疗占据重要地位。特别是高剂量率腔内近距离放疗(HDR-ICBT)，因其能够形成局部高剂量区同时降低周围正常组织受量，已成为宫颈癌治疗的关键手段。随着影像技术和计算机技术的发展，三维图像引导近距离放疗(3D-IGBT)逐渐应用于临床，使个体化治疗成为可能。

然而，在临床实践中，膀胱充盈状态的变化会改变靶区与周围危及器官(OARs)的相对解剖位置，从而影响其受照剂量。特别是膀胱本身作为重要的危及器官，其受照剂量往往成为限制靶区剂量提升的关键因素，可能导致放射性膀胱炎等严重并发症，影响患者生活质量。尽管已有研究探讨膀胱充盈体积与剂量的关系，但多数研究通过导尿管注入生理盐水来控制膀胱体积，这种方法无法准确反映膀胱的实际充盈状态，因为排尿后膀胱内仍存在残余尿液。

为此，研究人员开展了一项回顾性研究，旨在建立膀胱实际充盈体积与危及器官受照剂量之间的剂量学相关性，并确定优化的膀胱充盈体积，为临床实践提供指导。

本研究采用了严格的回顾性分析方法。研究人员纳入了2021年6月至2023年9月期间在某医院接受的230例宫颈癌患者的CT引导HDR-ICBT治疗数据。所有患者均接受外照射放疗后行CT引导的HDR-ICBT治疗，使用CT兼容的宫腔管-卵圆体施源器。患者准备包括施源器插入前一小时进行甘油灌肠排空直肠，同时排空膀胱并口服100ml水。通过CT扫描获取图像后，由放射肿瘤科医生根据GEC-ESTRO指南勾画高危临床靶体积(HR-CTV)、中危临床靶体积(IR-CTV)及膀胱、直肠、乙状结肠和小肠等危及器官。治疗计划通过优化驻留时间实现，目标是使HR-CTV的D₉₀达到约6Gy。记录HR-CTV的剂量以及膀胱、直肠、乙状结肠和小肠的D_2cc、D_1cc和D_0.1cc参数。统计分析采用单因素方差分析和LSD检验，以p<0.05为有统计学意义。

3.1 患者特征和分组

研究共纳入230例经组织病理学证实的宫颈癌患者，中位年龄59岁。根据国际妇产科联盟(FIGO 2018)分期系统，疾病分期从II期到IV期不等。根据CT图像上勾画得到的膀胱充盈体积，将患者分为三组：A组(膀胱体积<80ml，79例)、B组(膀胱体积80-120ml，95例)和C组(膀胱体积>120ml，56例)。

3.2 膀胱充盈体积对HR-CTV剂量的影响

比较分析不同膀胱充盈体积下HR-CTV的体积和剂量参数，结果显示各组间无统计学显著差异(p>0.05)，表明膀胱充盈体积的变化对靶区覆盖剂量影响不大。

3.3 膀胱充盈体积对膀胱剂量的影响

膀胱剂量参数显示，D_2cc和D_1cc的p值分别为0.031和0.019，具有统计学显著性。进一步两两比较发现，A组的D_2cc和D_1cc显著低于B组和C组，而B组与C组间无显著差异。当膀胱体积从<80ml增加至80-120ml时，D_2cc和D_1cc分别增加4.65%和5.67%；从<80ml增加至>120ml时，分别增加5.34%和5.60%。结果表明膀胱充盈体积小于80ml时膀胱受照剂量最低。

3.4 膀胱充盈体积对直肠剂量的影响

直肠剂量参数分析显示，虽然随着膀胱充盈体积增加，直肠剂量有增加趋势，但各组间差异无统计学显著性(p>0.05)。

3.5 膀胱充盈体积对乙状结肠剂量的影响

乙状结肠剂量分析显示，随着膀胱体积增加，乙状结肠剂量呈下降趋势，但各组间差异无统计学显著性(p>0.05)。

3.6 膀胱充盈体积对小肠剂量的影响

小肠剂量参数显示，D_2cc、D_1cc和D_0.1cc的p值均小于0.001，具有高度统计学显著性。两两比较发现，三组间均存在显著差异，A组剂量最高，B组次之，C组最低。结果表明小肠剂量随膀胱充盈体积增加而降低，膀胱体积>120ml时小肠受照剂量最低。

本研究通过回顾性分析230例3D图像引导近距离放疗病例，系统评估了膀胱充盈体积对靶区覆盖和危及器官剂量的影响。研究发现，膀胱充盈体积与膀胱和小肠的辐射剂量存在显著相关性，而与直肠和乙状结肠剂量的相关性不显著。这一发现与既往研究一致，可能得益于施源器植入时的纱布填塞提供的物理隔离或膀胱与相邻盆腔器官固有的解剖分离。

值得注意的是，膀胱和小肠的剂量学参数表现出相反的变化趋势：较小的膀胱体积(<80ml)有利于膀胱保护但增加小肠受照剂量；较大的膀胱体积(>120ml)则提供更好的小肠保护但以增加膀胱剂量为代价。这种剂量学权衡在临床实践中尤为重要，因为膀胱剂量常常成为限制靶区剂量提升的关键因素。

研究结果表明，膀胱充盈体积约80ml或更少时患者耐受性良好，且在宫颈癌近距离治疗中能实现较好的膀胱体积重复性。尽管更大的膀胱充盈体积能降低小肠剂量，但考虑到许多宫颈癌患者存在尿控困难，过度充盈膀胱不仅不能提供额外的膀胱保护，反而会增加患者不适。

在临床实践中，建议在施源器插入前约一小时指导患者排空膀胱，随后饮用有限量液体(如100ml水)。需要注意的是，实际膀胱充盈体积与液体摄入量并非严格对应，因其受个体代谢率和排尿后残余尿量等因素影响。也可考虑通过留置导尿管注入适量生理盐水的方法控制膀胱体积。

该研究的实际意义在于为个体化治疗提供了依据。在制定治疗计划时，需综合考虑患者具体情况，平衡不同危及器官的受照剂量，选择最适合的膀胱充盈体积。特别是在外照射放疗与近距离放疗联合疗程中，虽然小肠的累积耐受剂量低于膀胱，但在单次近距离放疗分数中，膀胱的D_2cc限制往往成为主要剂量限制因素。

本研究存在若干局限性，包括未考虑直肠、乙状结肠和小肠的体积参数对剂量分布的影响，未纳入组织间插植病例，以及缺乏临床疗效和毒性数据。未来需要进一步评估和验证这些发现，为宫颈癌近距离放疗的优化提供更多证据。