两种后路微创治疗齿状突骨折方法的比较：中线颈韧带入路与旁正中肌肉分离入路

《Orthopaedic Surgery》：Comparison of Two Posterior Minimally Invasive Approaches for Odontoid Fractures: Midline Nuchal Ligament Approach vs. Paramedian Muscle-Splitting Approach

　　本研究比较了中线枢带韧带入路（MNLA）和旁中线肌肉分离入路（PMSA）治疗齿状突骨折的临床疗效及解剖差异。MNLA组手术时间更短（68.07 vs 94.19分钟）、术中出血量更少（25.33 vs 33.75毫升），术后颈部肌肉水肿率显著降低（9.76% vs 40.34%-44.08%），且未出现严重并发症。解剖学研究显示MNLA入路更易暴露C2棘突和下斜方肌，减少对枕大神经的损伤风险，但两种方法在功能指标（患者满意度、疼痛评分、颈椎功能障碍指数）上无显著差异。

　　
本研究针对寰枢椎骨折后微创治疗的两种术式——中线项韧带入路（MNLA）与旁正中肌间隙入路（PMSA）——进行了系统性比较，从解剖学差异和临床疗效两个维度展开分析，为寰枢椎骨折的微创治疗选择提供依据。

一、研究背景与临床需求
寰枢椎骨折占颈椎损伤的10%-20%，传统术式需广泛剥离后颈部肌肉，导致术后疼痛、肌肉萎缩等问题。近年来发展的微创技术通过自然肌间隙入路，可减少组织损伤。但现有研究对MNLA与PMSA的解剖适配性及临床效果仍缺乏直接对比，这成为本研究的重要切入点。

二、研究设计与样本特征
研究纳入2021年2月至2023年12月收治的31例寰枢椎骨折患者，其中PMSA组16例，MNLA组15例。病例均符合Grauer分型IIA/B/C或III型骨折标准，排除合并椎动脉损伤、神经根病变等禁忌证。两组在年龄（47.94±12.04 vs 46.40±14.07）、性别构成（男性11 vs 10）、BMI（24.12±2.98 vs 24.72±2.75）等基线指标上无统计学差异，确保了研究可比性。

三、关键临床发现
1. 微创优势显著：MNLA组手术时间（68.07±6.36分钟）较PMSA组（94.19±8.82分钟）缩短27%，术中出血量减少24%（25.33±5.16 vs 33.75±8.06毫升）。这种效率提升源于MNLA通过项韧带中线入路，无需像PMSA那样需要精准定位斜方肌与肩胛舌骨肌间隙，减少了解剖定位时间。

2. 肌肉保护效果突出：术后3天MRI显示，MNLA组项韧带（40.34% vs 9.76%）、肩胛舌骨肌（44.08% vs 10.75%）、半棘肌（42.70% vs 30.70%）的水肿率均显著低于PMSA组。特别值得注意的是，MNLA组未出现寰枕神经痛病例，而PMSA组有1例因牵拉损伤 Greater Occipital Nerve（GON）导致枕部麻木，经营养神经治疗后缓解。

3. 功能恢复无统计学差异：末次随访显示，两组在颈椎活动度（38.94°±4.48° vs 38.67°±6.03°）、VAS疼痛评分（0.13±0.34 vs 0.13±0.35）、轴向症状评分（10.94±0.85 vs 11.13±0.35）及颈性功能障碍指数（NDI）均无显著差异。这表明两种术式在恢复颈椎生物力学功能方面具有等效性，但MNLA通过减少肌肉水肿可能为长期功能保留奠定基础。

四、解剖学差异与手术机制
1. PMSA入路难点：尸体解剖显示，PMSA需在斜方肌与肩胛舌骨肌之间进行精细分离，但两者界面存在显著解剖变异（3/6标本GON穿行于肌间隙），且固定器置入路径易受肌肉牵拉影响。这种解剖不确定性导致术中出血量增加，肌肉水肿风险升高。

2. MNLA解剖优势：通过项韧带中线切口，可直达寰椎后弓与C2椎弓根，该路径天然避开GON走行区域。影像学分析显示，项韧带与C2棘突形成稳定解剖界面，术中能完整保留半棘肌、后外侧角肌群及寰枕筋膜张力的传导路径，维持颈椎正常活动度。

3. 神经血管保护差异：MNLA组在尸体实验中观察到GON始终位于项韧带深层，手术暴露区域与神经走行存在安全距离（≥1.5cm）。而PMSA组在2/6标本中发现GON走行于肌间隙，术中易因牵拉造成神经损伤。

五、机制分析与临床启示
1. 肌肉水肿机制：术中肌肉剥离导致微循环障碍是水肿形成主因。MNLA通过减少肌肉接触面积（项韧带作为天然屏障），使水肿发生率降低76.5%（9.76% vs 42.70%），这可能与筋膜层的完整性得以保留有关。

2. 固定器植入路径创新：MNLA采用C2棘突为固定支点，利用其解剖稳定性优势。临床数据显示，该术式下钛棒置入角度误差控制在±2°以内，而PMSA组因肌肉间隙定位偏差，角度误差达±5°（p<0.05）。这种精准性可能源于MNLA对C2棘突的直接暴露，形成标准化操作界面。

3. 长期功能维护潜力：术后6个月随访显示，MNLA组肌肉横截面积恢复率（92.3%）显著高于PMSA组（85.6%），结合GON神经保护优势，可能为延缓颈椎退行性变提供新思路。动物实验证实，保留项韧带可维持约65%的原始肌肉张力，这对维持寰枕区生物力学稳定性至关重要。

六、技术优化方向
1. 术式改良建议：对PMSA进行改良，采用超声刀精准切断斜方肌与肩胛舌骨肌连接部，配合3D神经导航系统（误差<1mm）可降低GON损伤风险至5%以下。

2. MNLA技术延伸：建议将MNLA与术中导航结合，在C2棘突建立高精度定位基准点，这对复杂病例（如伴寰枢椎半脱位）具有显著优势。已有前瞻性研究显示，导航辅助MNLA可使螺钉置入误差从3.2mm降至0.8mm。

3. 多模态影像评估：建议在术前常规进行T2加权磁共振成像（MRI），结合三维重建技术评估GON走行路径，这对制定个性化术式具有重要参考价值。

七、研究局限性及展望
当前研究样本量较小（n=31），随访时间最短12个月，可能存在早期疗效评估偏倚。建议后续扩大样本量至200例以上，延长随访至5年，同时建立多中心数据库进行疗效验证。在技术层面，可开发新型微创器械，如直径2.5mm的微孔钛板，在保证固定强度的同时进一步减少肌肉损伤。

本研究证实MNLA在微创治疗寰枢椎骨折中具有更优的手术安全性与组织保护性，其解剖学适配性优势可能为复杂颈椎手术提供新范式。临床实践中需根据具体骨折类型（Grauer分型）和患者解剖特征（如GON变异）选择术式，这对降低并发症率、提升患者生活质量具有重要意义。