《Discover Viruses》：Laboratory diagnostic pathway for viral haemorrhagic fevers in Ireland: a review of existing guidelines and gap analysis
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这篇综述聚焦爱尔兰病毒性出血热（VHF）实验室诊断路径。通过对比国际最佳实践，梳理出爱尔兰现有指南的差距，如风险评估、样本采集等环节存在不足，提出改进建议，对优化诊断流程、提升防控水平意义重大。
一、背景
病毒性出血热（Viral haemorrhagic fevers，VHF）属于高后果传染病（High consequence infectious diseases，HCID），具有高死亡率和人传人风险，通常由热带和亚热带地区的人畜共患或虫媒 RNA 病毒引起。虽然爱尔兰尚未确诊过 VHF 病例，但随着全球旅行、移民增加以及气候和生态系统变化，输入性病例风险上升，疑似病例的管理面临临床、公共卫生和实验室等多方面挑战。
对于疑似 VHF 病例，及时确诊或排除至关重要，这关系到患者能否及时转至国家隔离单位（National Isolation Unit，NIU），以及对其他潜在疾病的早期管理。同时，合理的诊断流程也能避免 NIU 资源的不必要浪费。然而，爱尔兰临床医生日常较少接触 HCID 病例，因此需要全面、易用的国家指南来指导患者护理和诊断过程。本研究旨在评估爱尔兰 VHF 诊断检测算法，与国际指南对比，找出差距并提出改进建议，以完善爱尔兰的诊断路径。
二、方法
- 流程映射与指南梳理：参考 Antonacci 等人的医疗流程映射框架，与都柏林大学学院国家病毒参考实验室（University College Dublin National Virus Reference Laboratory，UCD NVRL）等机构合作，梳理爱尔兰当前 VHF 诊断流程和指南，绘制流程地图。
- 国际指南筛选：采用 PICAR 框架，通过网络搜索 “viral h (a) emorrhagic fever” 等关键词，结合政府和公共卫生机构网站搜索，筛选出英语、与 VHF 病原体相关、涉及实验室诊断步骤且资源条件与爱尔兰相似的指南，最终纳入美国、英国、南非、加拿大、澳大利亚五国及世界卫生组织（WHO）的指南。
- 差距识别与建议提出：依据国际指南和专家意见，对流程地图中的每个步骤进行分析，找出爱尔兰指南的差距，确定根本原因，并提出改进建议。
三、结果
- 流程映射结果：爱尔兰 VHF 诊断流程涵盖风险评估与专家参与、诊断流程启动、样本采集、样本包装、样本运输、常规样本实验室处理、临床现场废物管理以及 VHF 结果与通知八个领域。
- 差距分析与改进建议
- 风险评估：爱尔兰指南仅建议高风险病例早期寻求专家服务，对于何时联系 NIU 顾问不明确，可能导致诊断启动延迟或风险分类不当。建议更新指南，规定满足临床和流行病学标准或存在不确定性的病例，应由当地传染病（Infectious Diseases，ID）或临床微生物学（Clinical Microbiology，CM）顾问参与，并与 NIU 顾问讨论。
- 诊断流程启动：指南未明确 VHF 检测的决策人和检测项目，可能导致低风险患者 VHF 检测延迟或检测项目错误。建议明确 NIU 顾问负责检测决策，并与 UCD NVRL 顾问或高级临床科学家沟通确定采样流程。
- 样本采集：爱尔兰指南在 VHF 样本要求方面存在不明确之处，如血瓶和尿液采样说明、样本温度要求等；同时，对于当地实验室处理疑似 VHF 病例样本的规定不清晰，除疟疾外，对其他可能病因的检测建议不足。建议加强对当地实验室样本处理的支持与培训，早期与 NIU 顾问沟通，确保 VHF 检测快速周转，并更新指南提供初步结果平均周转时间。
- 样本包装：指南未明确不同风险类别样本包装规定的一致性，且当地包装耗材和培训情况不确定。建议更新指南，明确所有 VHF 样本需采用 A 类包装，并确保当地包装材料和培训的可及性。
- 样本运输：爱尔兰非工作时间缺乏认证快递服务，影响样本运输。建议与合适的服务提供商签订 24 小时服务合同。
- 常规样本实验室处理：缺乏全国统一标准确保风险评估应急计划在当地实施，可能使处理疑似 HCID 患者常规样本的工作人员面临风险。建议对当地实验室常规程序进行风险评估，并在必要时寻求专家中心支持。
- 废物管理：爱尔兰指南对高风险病例废物处理规定可能导致不必要成本，因为多数高风险患者检测结果可能为阴性。建议更新指南，仅在安全可行的情况下保留高风险病例废物，检测阳性时才按 A 类处理。
- VHF 检测结果：爱尔兰指南未明确初步结果的时间框架和结果通知方式。建议补充相关信息，明确 UCD NVRL 通知请求临床医生和公共卫生部门的流程，以及 NIU 顾问与当地临床团队的沟通职责。
四、讨论
- 现有指南的优势与不足：爱尔兰 VHF 实验室诊断指南具有全面性，且可在线获取，关键步骤符合国际标准，UCD NVRL 也提供了专业检测服务。然而，仍存在一些问题，如 VHF 检测能力有限、快递服务不足导致诊断延迟，当地实验室处理疑似 HCID 病例样本的能力有待提高，指南对一些关键信息的规定不够详细，对其他潜在病因的检测和管理不够全面。
- 国际指南比较的意义与挑战：此前缺乏对 VHF 实验室诊断指南的系统比较，不同地区的 VHF 管理和相关流程具有特异性，爱尔兰在借鉴国际最佳实践时需考虑自身特点，如病例数少、非工作时间检测能力有限、HCID 应对系统尚在发展中。
- 研究局限性与应对措施：本研究存在一定局限性，如仅检索英文指南，且爱尔兰 VHF 实验室诊断路径实际应用中的病例数较少。为此，近期开展了多项多部门 HCID 模拟演练，对爱尔兰指南进行了测试。
- 改进建议与展望：为优化爱尔兰 VHF 检测指南，建议在 UCD NVRL 建立 24 小时 VHF 检测能力，配备认证快递服务，明确专家转诊、样本处理、结果周转时间等关键环节的具体指导，并设立专门的国家输入热服务，以更好地管理疑似 VHF 病例及类似症状的其他疾病。这些改进措施将有助于在疑似或确诊 VHF 病例时，确保诊断流程更加稳健高效，提升防控能力。
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