综述：增强 CT 与双对比增强超声对胃癌术前 T 分期诊断准确性的比较：一项荟萃分析

　　本文通过荟萃分析，对比增强 CT（enhanced-CT）与双对比增强超声（DCEUS）对胃癌（GC）术前 T 分期的诊断准确性。结果显示，DCEUS 在 T1-T2 期的敏感性更高，T3-T4 期与增强 CT 疗效相当，但整体证据质量需提升，值得关注。

　　### 胃癌术前 T 分期诊断方法的研究背景
胃癌（Gastric Cancer，GC）在全球范围内发病率和死亡率较高，严重威胁人类健康。准确的术前 T 分期对胃癌的治疗和预后至关重要，它能为疾病严重程度分层、治疗方案选择提供关键指导，有助于提高患者生存率。目前，内镜超声（EUS）、增强 CT、磁共振成像（MRI）和双对比增强超声（Double Contrast-Enhanced Ultrasound，DCEUS）是临床 T 分期的主要方法。

增强 CT 因设备普及成为常用的术前分期工具，但它在软组织分辨上存在局限，对胃壁分层的准确区分有时会受到影响，且注射碘对比剂对有肾脏代谢障碍的患者有挑战，同时还存在电离辐射的潜在风险。DCEUS 作为一种新型非侵入性诊断方式，结合了多种超声技术优势，能基于病变血供模式和周围组织浸润特征鉴别良恶性病变，在亚洲临床应用广泛，尤其在胃癌评估方面表现出潜力，但也存在受气体干扰、诊断准确性依赖操作者经验等问题。因此，研究对比增强 CT 和 DCEUS 对胃癌术前 T 分期的诊断准确性具有重要意义。

研究方法

1. 文献检索：系统检索 PubMed、Embase、Cochrane Library 和 Web of Science 数据库，检索时间从数据库建立至 2023 年 12 月 29 日，检索词涵盖 “胃癌”“断层扫描”“X 线计算机”“双对比增强超声” 等相关词汇，无语言和出版物类型限制。
2. 纳入与排除标准：纳入标准包括患者经术前内镜活检或病理确诊为胃癌、接受胃癌切除术且无放化疗等癌症相关治疗史；检查方法为术前采用 DCEUS 或增强 CT 进行胃癌分期；参考标准为术后组织病理学诊断；研究需评估筛查工具对 T 分期的准确性；研究设计包括前瞻性和回顾性研究，涵盖同时使用 DCEUS 和增强 CT 的比较诊断试验准确性（Comparative Diagnostic Test Accuracy，CDTA）研究以及单独使用 DCEUS 或增强 CT 的单诊断试验准确性（Single Diagnostic Test Accuracy，SDTA）研究 。排除标准有术前评估发现有转移的不可切除病变、手术禁忌患者、特定形式的出版物（如信件、病例报告等）以及未使用标准化 TNM 分类系统的研究。
3. 数据提取与分析：由两名 reviewers 独立提取数据，内容包括研究特征、患者临床特征、诊断性能指标等，利用特定软件构建 2x2 列联表并计算相关统计指标。采用 QUADAS-C 和 QUADAS-2 工具评估纳入研究的偏倚风险，使用 GRADE 系统评价证据质量。当纳入研究超过 10 项时，用 Deek 漏斗图不对称检验检测发表偏倚。使用 RevMan 5.3、Meta-Disc 1.4 和 STATA 16 软件进行统计分析，计算敏感性（Sensitivity，SE）、特异性（Specificity，SP）等指标，绘制汇总受试者工作特征（Summary Receiver Operating Characteristic，SROC）曲线等。

研究结果

1. 文献筛选结果：共检索到 5491 篇文献，经去重、筛选后，最终纳入 39 篇符合标准的文献，涉及 6374 例患者。其中 3 项研究（319 例患者）直接比较 DCEUS 和增强 CT，31 项研究（5180 例患者）评估增强 CT，5 项研究（875 例患者）评估 DCEUS。
2. 纳入研究特征：纳入研究中女性约占三分之一，患者年龄 17 - 87 岁，以 50 岁以上中老年人为主。研究设计上，11 项为前瞻性研究，28 项为回顾性研究。多数研究基于亚洲人群，部分基于非洲和欧洲人群。使用的 TNM 分期标准多样，以 AJCC 第 7 版较为常见。
3. 质量评估与证据确定性：CDTA 研究质量评估显示，患者选择方面无偏倚风险，索引测试有 2 项低风险、1 项风险不明，参考标准无偏倚风险，流程和时间无偏倚风险，临床适用性均为低风险。SDTA 研究中，增强 CT 的 31 项研究在患者选择、索引测试、参考标准、流程和时间等方面存在不同程度的风险；DCEUS 的 5 项研究在各方面也有相应风险。基于 GRADE 评估，直接比较研究证据水平为低到中等，间接比较研究证据水平为非常低，总体证据水平为低到中等。
4. Meta 分析结果
   • T1 分期：直接比较研究中，DCEUS 的敏感性（91%）显著高于增强 CT（53%），特异性相当，DOR、PLR 更高，NLR 更低，AUC 值也更高；间接比较研究中，DCEUS 和增强 CT 的证据确定性均为非常低，且 DCEUS 的 AUC 值低于增强 CT。
   • T2 分期：直接比较时，DCEUS 敏感性（81%）高于增强 CT（58%），特异性略高，DOR、PLR 更高，NLR 更低，AUC 值更高；间接比较中，两者证据确定性低，DCEUS 的 AUC 值略低于增强 CT。
   • T3 分期：直接比较下，DCEUS 敏感性（82%）略高于增强 CT（71%），特异性略低，DOR、PLR 略高，NLR 略低，AUC 值稍高；间接比较时，DCEUS 各项指标表现优于增强 CT，AUC 值更高，但两者证据确定性都低。
   • T4 分期：直接比较中，DCEUS 敏感性（78%）高于增强 CT（64%），特异性相当，DOR、PLR 更高，NLR 更低，AUC 值更高；间接比较时，DCEUS 的敏感性和特异性均高于增强 CT，AUC 值略高，证据确定性均为非常低。
   
   

讨论

1. 与以往研究的比较：本研究结果与之前胃癌 T 分期成像模态的荟萃分析相符且有所拓展。DCEUS 在早期 T1 - T2 期敏感性高于增强 CT，但在 T3 - T4 期两者准确性存在差异。如 T1 期 DCEUS 敏感性显著高于增强 CT，与前人研究一致；T2 期 DCEUS 也更具优势；T3 期 DCEUS 敏感性和特异性与部分研究有差异；T4 期两者敏感性均降低，凸显多模态诊断的必要性。同时，DCEUS 在 T1 期敏感性低于 EUS。
2. 证据质量与研究局限性：本研究综合直接和间接比较的证据质量为低到中等。直接证据因偏倚风险和不一致性导致等级降低，间接证据质量普遍更低，尤其是 T2 期受多种因素影响。研究存在局限性，直接证据的 CDTA 试验数量有限，间接比较中增强 CT 和 DCEUS 研究样本量差异大可能引入选择偏倚，文献中的分期标准和医疗设备不一致，临床异质性（如超声医师专业水平差异）也影响结果，这些都需要未来研究改进。
3. DCEUS 的优势与临床应用挑战：DCEUS 在胃癌术前 T 分期中具有优势，尤其在 T1 - T2 期，其高敏感性归因于能实时可视化胃壁层、进行微泡造影剂动态灌注成像以及无电离辐射伪影。但 DCEUS 在临床推广中面临挑战，如高端超声系统前期成本高，限制了其在低资源地区的使用；DCEUS 专业知识集中在三级中心，可通过远程医疗平台改善；同时还需进一步研究其成本效益。
4. 亚组分析结果：对增强 CT 间接比较进行亚组分析发现，地理区域方面，亚洲人群在 T1 期敏感性高于欧洲 / 非洲人群，T3 期亚洲研究诊断优势明显，T4 期地理区域差异不显著；CT 技术参数上，高分辨率 CT 在早期诊断优势有限，晚期有一定改善但仍存在异质性；样本量方面，小样本研究在 T1 - T2 期敏感性更高，大样本研究在晚期敏感性更稳定但异质性高；研究设计上，前瞻性研究在 T3 期准确性更高，回顾性研究在 T4 期表现相当但异质性更高。这表明地理差异和研究设计对 T1 - T3 期分期影响较大，技术参数和样本量主要影响晚期分期的可重复性，且各亚组均存在未解决的混杂因素，需标准化研究。
5. 提高 DCEUS 可重复性的策略：为减少 DCEUS 操作依赖的变异性，可采取以下策略：一是遵循标准化培训方案，如 EFSUMB Level 2 认证，可降低诊断差异；二是严格规范对比剂给药和成像采集窗口；三是利用新兴技术，如 AI 驱动的病变边界检测算法，实现图像解释标准化，促进 DCEUS 在胃癌分期中的临床应用。

结论

本荟萃分析表明 DCEUS 用于胃癌术前肿瘤分期具有可行性，在 T1 - T2 期诊断准确性优于增强 CT，T3 - T4 期与增强 CT 相当，有望成为临床胃癌 T 分期的重要辅助诊断工具。但仍需更多高质量的对比诊断试验准确性研究，进一步验证 DCEUS 在临床常规应用中的价值。