《Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health》：Meta-analysis of behavioral treatments for selective mutism: findings from selective mutism questionnaire (SMQ) and school speech questionnaire (SSQ)
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这篇综述通过对 12 篇涉及 472 名参与者的文章进行元分析，评估了选择性缄默症（SM）行为治疗的效果。研究发现，SM 治疗能显著改善 SMQ 和 SSQ 评分，面对面治疗效果优于网络治疗，为临床干预提供了重要参考。
### 选择性缄默症行为治疗的元分析：来自 SMQ 和 SSQ 的发现
选择性缄默症（Selective Mutism，SM）是一种焦虑障碍，其特征为在某些预期会说话的社交场合中持续无法说话，例如学校。《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM - 5）对其进行了明确描述，该疾病的患病率在 0.03% - 1% 之间，发病年龄通常小于 5 岁。
多种心理社会方法被应用于 SM 的治疗，其中认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）尤为有效。几乎所有近期研究中的干预措施都包含强化、暴露和认知重构等行为策略。在评估 SM 治疗效果时，准确测量儿童的说话行为至关重要，而选择性缄默症问卷（Selective Mutism Questionnaire，SMQ）和学校言语问卷（School Speech Questionnaire，SSQ）是常用的评估工具。
以往关于 SM 治疗的元分析存在局限性，如结果测量不一致、样本量小等，难以准确估计特定结果（如 SMQ 和 SSQ）的治疗效应大小。因此，本研究旨在通过对包含多种研究设计的行为干预研究进行元分析，评估以 SMQ 或 SSQ 作为临床结果的行为干预的疗效，并提供 SMQ 和 SSQ 的标准化效应量以及便于临床实践解释的非标准化值，同时探究研究设计或干预策略是否会影响 SMQ 总分的变化。
研究方法
文献检索策略 ：依据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta - Analysis，PRISMA）2020 指南，利用三个信息来源进行文献检索：一是先前的综述，二是多数据库检索，三是手动文献检索。多数据库检索涵盖了 Web of Science、PubMed 等多个数据库，检索时间从 2010 年至 2025 年 2 月。手动检索则通过查阅综述文章的参考文献列表、相关出版物、已出版书籍以及在其他数据库（如 Google Scholar）中搜索来完成。检索结果导入参考文献管理软件，手动去除重复文献。纳入和排除标准 ：纳入标准包括：是 SM 研究，无论参与者年龄；主要目的为对 SM 进行行为干预；在治疗前后评估 SMQ 总分或各子部分得分。排除标准有：会议论文、综述、评论等非具体案例描述的文章；学位论文；参与者在干预时无 SM 特征或症状；其他神经疾病或精神障碍可解释参与者特征或症状；未使用 SMQ 作为临床结果；包含药物或医学治疗；SM 干预不是主要目的；未报告统计值（如样本量、结果的均值和标准差）。研究选择 ：文章经过两个阶段筛选，即标题和摘要筛选（Stage 1 screening）以及全文筛选（Stage 2 screening）。由两位作者独立评估每篇文章，计算 Cohen's kappa 系数以评估作者筛选的可靠性，如有分歧通过讨论解决。SMQ 和 SSQ ：SMQ 是一个 17 项由家长评定的问卷，采用 4 点 Likert 量表，评估儿童在学校、家庭和公共场所三种不同环境中的说话频率，其总量表、学校、家庭和公共场所子部分的 Cronbach's α 系数分别为 0.97、0.97、0.88 和 0.96。SSQ 是由教师使用的 4 点 Likert 量表，包含 6 个项目，用于评估儿童在学校的说话频率，内部一致性 Cronbach's α 系数为 0.76。SMQ 和 SSQ 得分范围分别为 0 - 51 和 0 - 18，得分越低表示 SM 症状越严重。数据提取 ：从每篇文章中提取治疗前后的 SMQ 总分、样本量，以及 SMQ 三个子部分（学校、家庭、公共）和 SSQ 的得分。若文章比较两组（如治疗组和对照组），则分析治疗组治疗前后的得分差异。若对照组后来接受相同治疗，则将两组参与者合并进行元分析，同时排除对照组之前未变化的 SMQ 得分。此外，对每篇文章在作者、出版年份、研究设计等多个维度进行编码，由两位作者编码，所有作者确认编码过程，有分歧时通过讨论解决。风险偏倚评估 ：由于纳入标准包含随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）和前后对照等多种研究设计，因此使用两种评估工具进行风险偏倚（Risk of Bias，RoB）评估。对于 RCT 设计，使用 Cochrane 标准；对于非随机化研究设计，使用非随机研究风险偏倚评估工具（Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomised Studies，RoBANS）。由两位作者独立评估每篇文章的六个子部分，有分歧时通过三位作者讨论达成共识。统计分析 ：对 SMQ 和 SSQ 得分进行综合分析，采用随机效应模型估计治疗前后各结果的加权平均差得分和 95% 置信区间（Confidence Intervals，CI），计算 Hedges’调整后的 g 值作为标准化平均差，便于与之前或未来的元分析结果比较。使用 Cochrane's Q 和I 2
研究结果
文章检索过程 ：从先前综述中筛选出 5 篇符合条件的文章，电子数据库检索得到 391 篇文献，手动排除重复文献后，213 篇进入 Stage 1 筛选，排除 192 篇后，21 篇进入 Stage 2 筛选，最终排除 16 篇，确定 5 篇符合条件。此外，通过手动检索 Google Scholar 又确定 2 篇符合条件的文章，最终共纳入 12 篇文章，涉及 472 名参与者。纳入文章的总结 ：12 篇文章中，3 篇采用 RCT 设计，8 篇采用前后对照研究设计，1 篇采用多重基线设计。治疗方法包括亲子互动疗法（Parent - Child Interaction Therapy，PCIT）等行为聚焦治疗，部分研究采用网络治疗方式。结果测量广泛，包括 SMQ、SSQ 等评估 SM 症状的量表，以及评估行为问题、语言功能和焦虑的量表。9 篇文章包含干预后的随访评估。SMQ 总分的元分析 ：10 项研究的 SMQ 总分分析显示，SM 治疗使 SMQ 总分平均提高 0.51（95% CI 为 0.32 - 0.70），标准化效应量较大（Hedges’调整后的g = 1.00 g = 1.18 g = 1.59 SMQ 子部分和 SSQ 总分的元分析 ：SMQ 子部分（学校、家庭、公共）的加权平均差得分分别为 - 0.51 [- 0.12 - - 0.90]（g = 0.89 g = 0.61 g = 0.95 g = 1.00 RoB 评估 ：RCT 研究中，两篇文章对参与者和人员进行了盲法处理，RoB 被评为 “低”。前后对照研究中，4 篇文章因未充分描述参与者是否连续招募，导致参与者选择的偏倚为 “不清楚”。非 RCT 研究中，6 篇文章通过主观结构化访谈获取 SM 诊断，测量暴露的偏倚被评为 “低”。由于 SMQ 是家长报告的问卷，无法对结果评估者进行盲法，所有文章的检测偏倚均被评为 “高”。大多数文章对不完整结果数据的处理较好，将其评为 “低”，选择性结果报告偏倚也被评为 “低”。
讨论
治疗效果的测量 ：本研究元分析显示，SM 治疗显著提高了 SMQ 总分，但存在潜在亚组影响。RCT 和前后对照或多重基线设计的治疗效果相似，治疗周期 10 周及以上的研究改善更明显。网络治疗效果不如面对面治疗，可能原因包括缺乏家长心理教育、家长和教师参与不足、排除有药物治疗史的儿童以及非个性化的虚拟现实暴露场景等。尽管如此，面对面治疗的研究仍存在异质性，参与者年龄可能影响治疗效果，未来研究需进一步验证不同组和干预措施的疗效。本研究主要综合了 SMQ 所有项目的平均得分，该得分在 SM 治疗后预计增加 8.67 [5.44 - 11.9] 分，为临床治疗提供了有意义的基准。同时，研究中测量 SMQ 和焦虑的结果表明，SMQ 具有一定的结构效度。SMQ 子部分和 SSQ ：SMQ 子部分中，公共和学校场景下治疗效果显著，家庭场景下改善较少，这可能是因为儿童在家庭中通常会说话，且干预多在学校或公共场所进行。SSQ 虽仅在 4 篇文章中使用，但治疗效果显著，教师使用 SSQ 能准确反映学校场景下 SM 儿童的真实情况。因此，未来评估治疗效果应同时报告 SMQ 子部分和 SSQ 得分。局限性和未来展望 ：本研究存在一些局限性。首先，纳入了无对照组的研究设计，可能存在混杂因素影响 SMQ 得分变化，需要更多 RCT 设计的研究来解决这一问题。其次，SMQ 和 SSQ 分别由家长和教师评定，无法消除评估者的偏倚，但因其简单易用，仍可作为临床治疗效果的指标。再者，超过一半的研究仅报告了 SMQ 或 SSQ 的部分内容，难以进行跨研究比较，未来研究应包含所有子部分以更好地评估治疗效果。此外，纳入研究的代表性有限，多数来自北美，可能存在文化和种族偏倚。本研究未提前在 PROSPERO 等组织注册研究方案，未来应进行注册以提高元分析的透明度。
结论
本元分析综合了现有关于 SMQ 和 SSQ 作为 SM 临床结果测量的证据，揭示了使用 SMQ 或 SSQ 的行为干预的疗效，尽管仅在面对面治疗中观察到明显治疗效果且存在其他潜在亚组，但为临床实践提供了重要参考，有助于进一步研究和改进 SM 的治疗方法。
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