《The Egyptian Journal of Internal Medicine》：Still a dilemma! Are vonoprazan and esomeprazole attenuating the antiplatelet function of clopidogrel when taken concomitantly? A systematic review and meta-analysis
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为解决氯吡格雷（clopidogrel）与埃索美拉唑（esomeprazole）或沃克（vonoprazan）合用时抗血小板功能是否受影响的问题，研究人员开展了相关系统回顾和荟萃分析。结果发现两者均在一定程度上降低氯吡格雷抗血小板功能，沃克影响更明显。这为临床用药提供参考。
在心血管疾病治疗领域，双抗血小板治疗（DAPT），即低剂量阿司匹林与 P2Y
12 抑制剂（如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）联合使用，是急性冠状动脉综合征（ACS）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）等疾病治疗的关键手段。然而，临床医生在为接受 DAPT 治疗的 CAD 患者开具胃保护药物时却陷入两难境地。
一方面，美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）的指南存在冲突。2016 年 ACC/AHA 建议有胃肠道出血（GIB）病史或高风险的 DAPT 患者使用质子泵抑制剂（PPIs）；2018 年 ESC 则推荐所有接受 DAPT 治疗的患者使用 PPIs。另一方面，虽然 COGENT 试验表明使用 PPIs 能显著减少上消化道出血（UGIB），但心血管事件的发生风险仍不容忽视。
此外，氯吡格雷是第二代噻吩并吡啶类药物，作为 ADP-P2Y12 受体拮抗剂抑制血小板聚集，在降低死亡率、血栓栓塞事件和非致命性心肌梗死（MI）风险，以及减少支架内血栓形成方面发挥重要作用。但使用氯吡格雷会增加 UGIB 风险，需要联合胃保护药物使用。而埃索美拉唑和沃克分别作为 PPIs 和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CABs）的代表，虽在抑制胃酸分泌、保护胃肠道方面表现出色，但它们与氯吡格雷存在共同的肝代谢酶细胞色素 P-450 2C19（CYP2C19），这可能导致药物相互作用（DDI），影响氯吡格雷的疗效。
此前的荟萃分析主要关注 PPIs 与氯吡格雷联合使用对主要心血管不良事件（MACE）的影响，且结果相互矛盾，无法明确是否应避免两者联合使用。同时，也缺乏对氯吡格雷与埃索美拉唑或沃克联合使用时抗血小板功能（通过血小板聚集抑制率 IPA% 衡量）的评估。因此，为了明确这一临床困境，来自埃及亚历山大大学药学院、代雷亚大学药学院临床药学系、亚历山大大学医学研究所免疫学与过敏科以及法罗斯大学医学检验系的研究人员开展了此项系统回顾和荟萃分析。
研究人员严格遵循相关指南，对 PubMed、Web of Science、Scopus 和 Cochrane CENTRAL 等数据库进行系统检索，筛选出符合条件的随机对照试验（RCTs）。研究主要通过 VerifyNow P2Y12 和光透射聚集法（LTA）测量血小板聚集抑制率（IPA%），并以此作为主要观察指标，同时对健康参与者和心血管患者进行亚组分析，还考虑了 CYP2C19 基因多态性的影响。
研究结果显示，最终纳入 9 项 RCTs，共 550 名患者，其中 222 名健康个体和 96 名 CAD 患者被随机分配至干预组（接受埃索美拉唑或沃克治疗）。在健康亚组中，与单独使用氯吡格雷相比，埃索美拉唑和沃克均使 IPA% 均值差异（MD）显著降低，沃克的影响更为明显；但在 CAD 患者亚组中，埃索美拉唑对 IPA% 的影响无统计学意义。在 CYP2C19 慢代谢基因型亚组中，服用埃索美拉唑的患者其 IPA% 与单独使用氯吡格雷相比无显著差异。
通过敏感性分析发现，排除部分研究后可降低异质性，改变整体结果，揭示了部分亚组证据的薄弱性。该研究表明，埃索美拉唑和沃克在一定程度上均会降低氯吡格雷的抗血小板功能，沃克的影响可能更为显著。然而，由于纳入研究的样本量较小，且多数研究针对健康志愿者，缺乏对心血管患者（尤其是 CAD 患者）的研究，因此需要进一步开展大规模、长期随访的 RCTs，以明确两者对氯吡格雷功能的影响及潜在的 DDI。
同时，使用如 VerifyNow 这样的即时检验（POC）方法，在氯吡格雷治疗前和治疗期间监测 IPA%，有助于避免 CYP2C19 相关的药物相互作用，指导合理的联合用药决策，特别是对于有消化性溃疡、低剂量阿司匹林或非甾体抗炎药诱导的溃疡以及 UGIB 病史的患者。
研究人员在开展此项研究时，主要采用了以下关键技术方法：首先，通过系统检索四大电子数据库获取相关文献；其次，依据严格的纳入和排除标准筛选文献，确保研究的可靠性；最后，运用 VerifyNow P2Y12 和光透射聚集法（LTA）测量血小板聚集抑制率（IPA%），并使用随机效应模型进行数据合并和统计分析，还运用 Cochrane Risk of Bias 2.0 工具评估纳入研究的偏倚风险，通过敏感性分析检验证据的稳健性。
总的来说，这项研究为临床医生在为心血管疾病患者选择合适的胃保护药物时提供了重要参考，有助于平衡胃肠道保护和氯吡格雷抗血小板功能之间的关系，避免潜在的药物相互作用，降低心血管事件风险。但由于目前研究存在局限性，未来仍需更多高质量研究为临床实践提供更可靠的依据。
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