综述：欧洲人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的结构和组织因素对免疫接种覆盖率的影响：一项系统综述

　　这篇系统综述聚焦欧洲 HPV 疫苗接种情况。研究发现，疫苗采购、学校接种计划、电子健康数据库、医护培训、健康教育与监测等方面的策略，会影响 HPV 疫苗接种率。为提升接种率、防控相关癌症，还需多方努力优化接种策略。

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引言

宫颈癌在全球 15 - 44 岁女性中是常见癌症之一，人乳头瘤病毒疫苗（HPVv）的出现为宫颈癌的防治带来希望。自 2006 - 2007 年起，HPVv 在欧洲各国的引入情况因各国医疗体系和国家免疫规划（NIP）不同而存在差异。例如，Cervarix 疫苗可预防高危致癌基因型 HPV 16 和 18，Gardasil 疫苗除了预防这两种高危型别，还能预防与多数尖锐湿相关的低危致癌基因型 HPV 6 和 11，而最新的 Gardasil9 则能预防 9 种 HPV 毒株。

尽管近年来欧盟和欧洲经济区（EU/EEA）宫颈癌的发病率和死亡率显著下降，但不同种族、国家和民族之间仍存在较大差异。截至 2021 年 12 月，所有 EU/EEA 国家都将 HPV 疫苗纳入国家计划，世界卫生组织（WHO）也提出到 2030 年实现 90% 的女孩在 15 岁前完成 HPV 疫苗全程接种等目标以消除宫颈癌。然而，HPV 疫苗接种在实施过程中面临诸多问题，如缺乏监测个体需求的登记系统、医疗和疫苗费用的经济负担、部分地区医疗可及性有限、国家疫苗接种法律及其解释存在差异、现有要求执行不力、指南不一致、健康保险覆盖不足以及疫苗知识传播不足等。因此，有必要评估 HPV 疫苗接种策略及其影响因素，为后续改进提供方向。

研究方法

1. 纳入和排除标准：纳入标准包括以英文发表的原创性研究文章，如回顾性队列研究、横断面分析、定性研究、叙述性文献综述和系统综述；研究对象为居住在欧盟（EU）和欧洲经济区（EEA）年龄在 11 - 74 岁的人群；研究需提供目标人群完成所有推荐 HPV 疫苗接种百分比的数据。排除无全文或缺乏原始数据的文献，如会议论文、社论和通信。
2. 搜索策略：在 Cochrane CENTRAL、MedLine、EMBASE 等多个数据库中进行广泛搜索，时间跨度为 1995 年 1 月 1 日至 2023 年 5 月 15 日，旨在识别有关提高 HPV 免疫接种覆盖率策略的定量或定性研究。搜索使用关键词和布尔运算符，且针对每个数据库进行调整，仅纳入近 10 年有意义的研究，同时忽略灰色文献，仅关注经过同行评审的文献。
3. 数据提取和质量评估：由一名评审员使用 Rayyan 人工智能对所有文献的标题和摘要进行综合分析，确定其是否符合纳入标准，排除重复文献。对于摘要信息不足的文献，获取全文进一步评估。数据提取由一名评审员独立完成，关注研究的设置、参与者特征、医疗环境、干预措施和可测量结果。根据研究设计的不同，使用 Ottawa、JBI 的批判性评估工具和 Amstar 评估纳入研究的方法学质量。

研究结果

1. 纳入文章的特征：共纳入 10 篇文章，发表时间为 2013 - 2023 年，研究类型包括横断面研究、队列研究、系统综述、定性研究和叙述性研究。研究在意大利、比利时、英国等多个欧洲国家开展，部分研究涉及多个欧洲国家的综合情况。研究场景涵盖门诊诊所、学校、社区健康中心等多种场所。
2. 疫苗采购和成本效益：两项研究关注疫苗采购和成本效益。疫苗采购的组织方式会影响采购结果，如合同条款中的保险成本、包装选项和运费等因素会影响疫苗的最终采购单价。2014 年起，一些国家将青春期前免疫接种的 HPV 疫苗从 3 剂方案改为 2 剂方案，但 2 剂方案的长期保护效果和持续时间仍存在疑问，跳过第 3 剂存在风险。经济模型可通过风险 - 效益分析帮助选择合适的剂量，如在某些情况下，2 剂疫苗在成本效益方面表现良好，但如果 2 剂疫苗保护期短，第 3 剂疫苗在特定价格下也具有成本效益。
3. 学校接种策略：两项研究探讨了学校接种策略，其中一项为高质量研究，一项为低质量研究。学校接种被认为是提高疫苗覆盖率的有效方法，尤其在弱势群体中。个人信息宣传和经济激励活动可提高接种率，但不确定是信息部分还是经济部分对提高接种率更有作用。从成本效益角度看，学校接种比非学校接种更具优势，且学校接种计划的实施会影响学校护士的其他服务职责。
4. 电子健康数据库：关于电子健康数据库的一项研究在渥太华队列研究质量量表中获得 9 分（满分 10 分）。ADVANCE 项目利用电子健康数据库监测疫苗的效益和风险，其估算年龄特异性覆盖率的方法具有普适性，通过与已发表的参考覆盖率估计值比较，证明了该方法和电子健康记录数据库（eHR - databases）用于覆盖率估算的有效性和可靠性。
5. 医护人员培训：在医护人员培训评估中，有一项研究在渥太华队列研究质量量表中得分为 9 分。医护人员，尤其是家庭医生，在 HPV 疫苗接种中起着重要作用，他们受到公众信任，应鼓励家长咨询医护人员。通过开展针对 11 岁女孩母亲的咨询项目，医生可强调接种疫苗的重要性，同时也凸显了对医护人员进行培训，以提高其推荐 HPV 疫苗能力和准确沟通疫苗有效性的必要性。
6. 教育和沟通干预：两项关于教育和沟通的研究获得较高评价。父母对 HPV 的认知会影响其为子女接种疫苗的意愿，孩子年龄与父母对 HPV 疫苗信息的需求呈负相关，因此针对年幼儿童家长开展提高意识的活动和信息讨论可能有益。人们不接种疫苗的主要原因包括知识不足和对疫苗副作用的担忧，解决这些问题对提高接种率至关重要。
7. 监测和监督：监测和监督研究在相关质量评估中均获得 9 分。HPV 疫苗接种可减少 HPV 相关疾病的发生，但不同国家的 HPV 疫苗接种计划在组织和标准上存在差异。持续监测宫颈癌前病变、癌症及其他 HPV 相关病变对于评估疫苗的成本效益和人群层面的益处至关重要，同时要区分 “揭露” 和型别替代现象，持续监测用于监测的检测方法的性能也很关键。

讨论

1. 疫苗供应与需求：WHO 计划在 2022 - 2030 年消除欧洲地区的宫颈癌，目前全球 HPV 疫苗供应能满足需求，但未来三年可能因缺乏供应缓冲而受限，欧盟低收入国家可能受影响更大。2018 年 HPV 疫苗需求意外翻倍，且政府缺乏疫苗库存数据，这给确定欧盟战略、预测短缺和应对短缺带来困难。多数欧洲国家未遵循 WHO 暂时停止为男孩接种 HPV 疫苗以优先保障宫颈癌高发国家女孩接种的建议，而是实施性别中立的接种计划。
2. 疫苗获取与价格：在欧盟国家，HPV 疫苗由公共卫生系统资助，但免费接种的可及性因各国医疗体系组织方式不同而有所差异。疫苗的采购方式多样，包括国家集体采购、地方分发，医生私人采购或患者自购后医保报销等。研究表明，高接种覆盖率国家更常为青春期早期女性提供结构化接种计划和免费疫苗，且在接种点更系统地分发疫苗。疫苗价格受多种因素影响，如合同量、采购地区、人均国内生产总值（GDP）和投标数量等，区域采购疫苗价格高于国家采购，竞争定价可降低疫苗价格，但新型疫苗基于招标的价格信息较少，影响疫苗可及性。
3. 疫苗接种策略：不同地区采用不同的 HPV 疫苗接种策略，学校接种计划在部分地区显著提高了疫苗覆盖率，但潜在的接种差异依然存在，为补种人群提供疫苗的学校接种率更高。为监测疫苗有效性和安全性，需要包含接种日期、类型和患者临床信息的数据来源，如免疫接种信息系统（IIS）和西班牙初级保健药物流行病学研究数据库（BIFAP）等，但 BIFAP 中 HPV 疫苗信息的准确性和实用性尚未得到充分研究。
4. 医护培训与教育：医护人员接受适当培训后在提供疫苗建议时更有信心，应将疫苗学纳入医学和辅助医学课程，但目前培训仍以治疗为主。可通过暑期课程、纳入疫苗学模块和举办学术研讨会等方式加强培训，医护人员还可采用特定的健康教学技术提高 HPV 疫苗接种率。教育举措对影响青少年和年轻人接种 HPV 疫苗的意愿有重要作用，可将 HPV 教育纳入中学课程，通过社交媒体开展的宣传活动比传统宣传材料更具影响力，同时应针对男性开展 HPV 相关的公共卫生活动。
5. 监测系统：由于 HPV 相关恶性肿瘤和尖锐湿可通过疫苗预防，需要建立类似其他疫苗可预防疾病的监测系统。监测疫苗对人群的影响需要完善的监测系统和持续的资源投入，在资源有限的情况下，可优先对年轻女性的肿瘤进行分类监测，因为年轻女性的宫颈癌常与 HPV 16 和 18 型相关。监测 HPV 疫苗的影响需要多部门协作，监测 HPV 流行率虽不是实施 HPV 疫苗接种计划的必要条件，但可初步评估疫苗效果、群体免疫和交叉保护情况。

研究的优势与局限

本系统综述的优势在于在相关数据库中进行了全面搜索，研究选择和数据提取过程采取了措施防止选择偏倚，且首次对该主题的现有文献进行了系统梳理，整合了多个国家不同临床和环境背景下的研究成果。然而，研究也存在局限性，如纳入研究的质量、研究场景、服务提供和干预实施存在差异，难以进行荟萃分析；未纳入非英文文献；数据搜索、提取和偏倚风险评估由一人完成，可能存在实验者偏倚或人为错误。

政策影响与未来建议

政策制定者可依据本研究结果确定必要的干预措施，从业者可据此制定医疗和健康专业的实践指南。未来可参考本系统综述，开展更全面、系统的研究。

综上所述，为提高欧洲地区和欧洲自由贸易联盟（EFTA）青少年及目标年龄组的 HPV 疫苗接种率，需要各方共同努力。学校接种计划等环境干预措施在提高接种率方面效果显著，同时应充分利用社交媒体开展宣传活动，针对医疗和患者制定多种策略。此外，3 剂接种要求是成功接种的一个障碍，早期证据表明较少剂量可能也具有保护作用，未来研究可进一步探索优化接种方案。

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