《Translational Psychiatry》：Addressing social determinants of health in individuals with mental disorders in clinical practice: review and recommendations
引言
世界卫生组织（WHO）先后发布了关于健康的社会决定因素（SDoH）和精神健康的社会决定因素（SDoMH）的重要报告。此后，相关研究不断增加。目前普遍认为，SDoMH 对精神障碍患者，尤其是精神分裂症、重度抑郁障碍和双相障碍等严重精神疾病（SMI）患者的健康影响重大。SDoMH 涵盖童年虐待和忽视、创伤、暴力、污名化导致的歧视、社会隔离、失业、粮食不安全、住房不稳定和监禁等多个方面。
然而，解决 SDoMH 面临诸多挑战。其潜在影响因素众多，导致利益相关者积极性受挫，包括政策制定者、医疗系统、临床医生、研究人员、教育工作者和管理人员等。在心理健康领域，需要采取双管齐下的方法：一是制定和实施实用策略，评估和管理接受治疗的精神障碍患者的相关 SDoMH；二是临床医生及其专业组织持续共同参与社会正义倡议，从社区和社会层面减少 SDoMH。本文主要关注第一个方面，即针对精神障碍患者的 SDoMH 应对策略，重点聚焦患者及其家庭。
精神障碍患者的主要 SDoMH
多项综合回顾研究发现，童年虐待 / 忽视和粮食不安全对精神分裂症谱系精神障碍以及重度抑郁障碍的风险和严重程度影响较大，效应量为中到大型。感知 / 经历的种族 / 民族歧视、移民身份与精神分裂症谱系精神障碍，以及童年家庭暴力、自然灾害和恐怖袭击与重度抑郁障碍之间存在小到中型效应量的关联。研究还表明，精神分裂症谱系精神障碍在被监禁者、无家可归者以及社会关系碎片化严重地区的点患病率显著升高；重度抑郁障碍在移民、被监禁者和无家可归者中的患病率也较高，而父母关怀则与较低的重度抑郁障碍患病率相关。
此外，还有一些与精神障碍相关的 SDoMH 未得到充分研究，如对精神障碍的污名化、特定群体歧视（如种族主义、年龄歧视、性别歧视、对 LGBTQ + 群体的偏见）、缺乏社会联系、社交媒体使用、婚姻状况破裂等。已发表的 SDoMH 研究大多基于简单的观察性设计，为横断面研究，无法揭示时间关联和因果关系。尽管如此，这些研究仍表明，许多不良 SDoMH 与精神障碍存在有意义的关联，因此需要采取干预措施，以降低精神疾病的风险、严重程度和持续性。SDoMH 与精神障碍之间很可能存在双向关联。目前，精神科临床医生在处理个体患者的 SDoMH 时，缺乏正式的评估和治疗指南。政府政策、社会结构和系统影响着 SDoMH，如贫困、粮食不安全、住房不稳定、种族主义和其他形式的歧视。解决这些问题需要社会层面的集体行动，超出了个体的控制范围。而且，各种 SDoMH 之间存在复杂的相互作用，影响健康结果。医疗系统需要与教育、交通、住房和其他社会服务部门合作。同时，医疗服务提供者有责任帮助精神障碍患者减少 SDoMH 对其健康和医疗的不利影响。本文提出了一些以 SDoMH 为重点的实用策略，这些策略具有可操作性，有望改善患者的健康和生活质量。
精神障碍患者应对 SDoMH 的障碍
美国当前的精神卫生保健系统在评估和管理精神障碍患者的 SDoMH 方面存在诸多障碍。
在诊断方面，近几十年来，美国医疗报销系统越来越强调诊断与治疗的关联。然而，跨多种诊断的心理社会因素对治疗结果至关重要，但通常未被纳入精神障碍的诊断标准，也未在电子健康记录（EHR）系统中进行正式评估。
在与社会服务的联系方面，医疗服务提供者与适当的社会资源密切联系至关重要。但美国医疗系统对大多数非医疗社会服务不予报销，农村地区社区组织的可用性和能力也可能有限。此外，精神障碍患者，尤其是边缘化群体，往往对医疗系统缺乏信任，这通常源于他们过去的负面经历。医疗服务提供者需要具备同理心、同情心，并了解患者的社会现实，以赢得患者及其家人的信任，改善与社会和医疗系统的关系。一线社会个案工作者或熟悉社区资源的同伴提供者应与精神疾病患者建立联系，这有助于促进基于关系的服务。
在 SDoH 培训方面，对美国医学协会赞助的联合学校的调查显示，大多数项目未将 SDoH 教育与基础和临床科学同等重视。专家建议提高 SDoH 培训的优先级，并采用更好的教学策略。对于社会隔离和孤独等特定的 SDoMH，向公众和医疗界宣传评估和促进社会联系的重要性至关重要。
在医疗财务方面，美国当前的医疗系统不报销被认为与医疗问题无直接关联的社会评估、干预及相关成本（如父母就医时的儿童保育费用）。农村社区的医疗系统在解决 SDoH 时面临额外的财务和资源障碍，如劳动力、交通、互联网和住房短缺。此外，经济困难会导致精神障碍的慢性化。旨在减轻经济困难带来的羞耻感和绝望感的干预措施对康复具有重要作用。很少有针对 SDoMH 的干预研究展示或关注成本效益，部分原因是在以初级预防为长期目标的研究中难以估计总成本。而且，全国的资金来源差异很大，收益也各不相同且分散在不同时间段，这使得计算效益成本比或合理分配成本变得困难。
在研究资金方面，在研究资金政策上，需要在以病因学为重点的生物学研究和旨在减轻精神障碍患者及其家庭日常社会负担的心理社会预防和治疗策略之间取得平衡。
选定 SDoMH 的实用评估
对于精神科临床医生而言，评估所有与精神障碍患者健康结果相关的 SDoMH 既不可行也无必要。医疗系统应先确定在其服务社区中广泛存在的 SDoMH，然后由社区工作组确定针对这些 SDoMH 的可行干预措施。在评估个体患者时，临床医生应根据患者及其家属的意见，确定哪些特定的 SDoMH 具有潜在可改变性且对患者尤为重要，且该确定过程应标准化和结构化。像气候变化或暴露于空气污染物等不可改变的 SDoMH，大多数临床医生难以解决，但应对由此产生的主观压力的治疗可能有用，有时也能减轻这些特定压力。
在许多美国精神卫生保健机构，就诊时很少检查 SDoMH 相关内容。不过，一些组织开发了简短的筛查工具，如美国家庭医生学会开发的 15 项社会需求筛查工具，可评估住房、食物、交通、公用事业等方面；医疗保险和医疗补助服务中心的健康相关社会需求筛查工具包含 26 项内容，前 16 项可用于评估生活状况、食物、交通、公用事业和相关 SDoMH。在一些初级保健和精神卫生保健环境中，SDoMH 表格可由社会工作者或患者在线填写。
病例管理人员应将所管理的 SDoMH 问卷提供给治疗临床医生。临床医生应与患者（及任何陪同人员）讨论哪些 SDoMH 与就诊目的最相关且需要评估，社区层面信息和自我报告评级都可能有参考价值。目前，从技术上讲，可将 EHR 系统中患者的地址与社区层面的 SDoMH 指标（如贫困、犯罪、少数族裔背景）相关联，但通常未实施。一些经过验证的自我报告量表对治疗具有重要价值，如住房不稳定程度相似的人对 “经历过的无家可归” 的自我评级可能不同；孤独是因 “感知到的隔离” 产生的主观痛苦，在客观社会隔离程度相当的群体中，孤独程度可能存在差异；同一社区的不同个体对 “感知或经历的种族主义” 程度也可能不同。对 SMI 患者自我污名的系统回顾表明，感知和经历的污名会预测自我污名，进而与精神病转变增加、临床和功能结果不佳相关，最常用的自我污名测量工具是精神疾病内化污名量表。
在 SDoMH 研究中，主观评估指标很重要，因为主观痛苦、自我感知或经历的歧视会导致机体应激负荷增加。但自我报告量表可能存在固有选择偏差，积极性高的患者更可能完成量表。通过大样本量、合理的患者参与策略以及纳入客观（包括数字化）测量，有助于更全面地了解 SDoMH。如果可行，同伴专家可使用社会脆弱性问卷等工具，更深入地探究患者对这些 SDoMH 的体验。此外，尽管 SDoMH 研究大多关注不良因素，但像社会支持和父母关怀等积极的 SDoMH 也应进行评估。这些评估可由病例管理人员通过面对面或电话访谈完成，也可由患者在线完成。SDoMH 评估的总时长和频率应根据具体情况而定，一些 SDoMH（如社会联系、住房不稳定）具有动态性，会随时间变化，因此需要定期重新评估，并根据需要纳入治疗计划。为使这一过程正式化，主要的 SDoMH 应纳入下一版《精神疾病诊断与统计手册》以及 EHR 系统中作为特定说明。
个体层面以 SDoMH 为重点的干预措施
一些 SDoMH，如社会联系、粮食不安全等，在个体层面通过心理社会干预更具可改变性。虽然精神障碍患者及其医疗服务提供者对一些难以改变的 SDoMH（如早期生活创伤史、对精神疾病的污名化）控制力有限，但同伴主导的支持服务和心理治疗可帮助个体应对这些压力源，减轻痛苦，改善健康状况，还可能降低未来创伤的风险。加强精神障碍患者与社区资源的紧密联系，可最大化针对 SDoMH 的干预效果。值得注意的是，尽管这些干预措施在广泛人群中进行了评估，但在 SMI 患者中的疗效证据有限，需要更多研究。
总体未满足需求：社会处方和病例管理 ：社会处方是英国医疗保健的重要组成部分，旨在将医疗保健与联系工作者（了解当地社区资源的非临床专业人员）提供的服务相结合。这些工作者帮助患者评估并满足其健康和福祉方面的实际需求，如交通、食物、互联网、住房或财务等。例如，为患者找到便捷且负担得起的前往诊所或紧急护理机构的交通方式，可降低复发和住院风险，进而降低医疗成本。系统回顾表明，社会处方对抑郁 / 焦虑、孤独和生活质量等指标有积极影响，但由于已发表研究的方法学缺陷，其临床相关性和可持续性的结论存在局限性。美国的一些医疗系统也开始采用社会处方项目。社会处方的实施方式多样，不同国家和地区在项目背景、目标群体、服务转介、工作人员、资金来源和数字系统使用等方面存在差异。
病例管理（CM），也称为护理协调或护理管理，对于改善复杂的身体和心理社会问题的管理至关重要。它是一个协作过程，包括评估、规划、促进、护理协调、评估和倡导，以满足个人和家庭的综合健康需求。系统回顾显示，CM 干预对慢性疾病护理有积极作用，可降低医疗保健利用率，但结果存在差异。CM 面临实践范围不明确、活动多样复杂、培训不足和报销不充分等挑战。解决这些问题的方法包括制定明确的指南和专业标准、在不同环境和人群中纳入循证实践和情境学习、进行系统改进等。定性研究表明，成功的 CM 项目具有建立信任、观察患者心态或主动性变化、促进稳定和独立等特征。
退伍军人健康管理局越来越重视病例管理或指导，目标是促进整体健康，即个人定义的身体、行为、精神和社会经济福祉。对成年精神障碍患者的实证研究进行系统回顾和荟萃分析发现，护理管理与精神症状改善、心理和总体生活质量提高以及住院精神病天数减少相关。在治疗老年抑郁症方面，一些护理管理模式比常规护理更有效，如改善情绪 - 促进协作治疗（IMPACT）协作护理管理项目和初级保健老年人自杀预防协作试验（PROSPECT）项目。宾夕法尼亚大学的以人为本护理规划（PCCP）项目，基于个人最重视的生活目标，促进综合和以康复为导向的服务。该项目的培训采用培训培训师模式，以主管为主要培训对象，使他们能够培训直接护理团队。12 个月的集群随机对照试验显示，与对照组相比，PCCP 培训在提供以人为本的护理方面有显著改善，18 个月时效果更明显。
社会隔离和孤独：心理干预 ：对治疗孤独的心理干预进行系统回顾和荟萃分析发现，结果令人鼓舞，但纳入分析的研究质量参差不齐，大多为每周进行的面对面团体干预，干预效果存在较大异质性。对 28 项认知行为疗法（CBT）研究的荟萃分析表明，与对照组相比，CBT 可显著降低孤独感，效果大小为小到中等。
研究发现，智慧，尤其是其同情心成分，与孤独呈负相关。一项针对香港 287 名老年人的随机对照试验发现，基于电话的智慧增强叙事疗法干预可显著降低 4 周随访时的孤独感。美国退伍军人事务部发起了一项名为 “同情联系团” 的远程支持社会处方项目，通过电话将孤独或隔离的退伍军人与志愿者联系起来，进行定期对话。志愿者会接受培训，包括培养同情心、同理心、支持、隐私和保密意识，通常每周与退伍军人通话 15 - 60 分钟，提供社交和陪伴，该项目已在全国 80 多个退伍军人事务部设施中实施。
既往创伤：创伤聚焦心理治疗（TFP） ：当挑战超出个体感知的能力和资源时，会产生毒性应激，对处于不良 SDoMH 压力下的人造成极大痛苦和疾病。在许多框架中，毒性应激被视为一种 SDoMH。孕期的毒性应激不仅影响孕妇，还会增加后代患精神障碍的可能性。在胎儿发育的敏感时期，创伤经历通过经验驱动的可塑性机制塑造个体对精神病理学的易感性，使人更容易患焦虑障碍和创伤后应激障碍（PTSD）。
心理治疗旨在用更适应性的策略取代适应不良的信念和应对机制，如用信任取代不信任，积极获取资源，以减轻毒性应激和创伤的负面影响。但受不良 SDoMH 影响的人难以获得心理治疗，主要原因是合格治疗师数量有限。解决这一问题需要简化培训过程，使其更易于更多医疗专业人员参与。近年来，创伤领域的心理治疗培训变得更易获取。
创伤聚焦心理治疗（TFPs），如认知加工疗法、延长暴露疗法和眼动脱敏再处理疗法，被认为是 PTSD 的一线治疗方法。TFPs 在改善人际关系功能方面有一定效果，但以往的干预研究主要关注单次创伤事件后的 PTSD，对多次创伤或一生中有多种 SDoMH 经历的个体的治疗效果了解有限。此外，当前创伤的管理与过去创伤（如早期生活事件）的管理不同。许多 PTSD 患者未来再次暴露于创伤的风险较高，因此教导他们避免未来创伤有助于治疗慢性 PTSD。
基于证据的 TFP 干预在常规护理中很少实施。近期有研究报道了通过数字延长暴露疗法干预（Huddinge 在线延长暴露（HOPE）疗法）治疗严重复杂 PTSD 的可行性。该疗法在精神科门诊环境中可行，可减少治疗师时间，患者耐受性良好，停药率较低，总体满意度中等，6 个月随访时 PTSD 症状仍有显著改善。
粮食（和营养）不安全：多种策略 ：粮食（和营养）不安全是一个关键但在临床中被忽视的 SDoMH。临床医生应了解并倡导相关的联邦和州政府政策，推广食品银行、“食物即药物” 倡议以及提供更多获取健康食品和新鲜农产品机会的项目。在临床环境中，可通过筛查、评估、治疗和随访来解决这一问题。住房不稳定或无家可归：多种策略 ：无家可归现象日益普遍，已成为人道主义、政策和公共卫生领域的重要问题，尤其是在精神障碍患者中。旨在让个体保持住房并改善健康结果的干预措施包括街头医疗、强化病例管理、积极社区治疗、关键时间干预、支持性就业项目和永久支持性住房等。虽然存在基于证据的干预措施，但实施和资金投入不足。研究评估了英国精神健康支持性住宿服务的质量、成本和有效性，但未明确最有效的模式。对 “住房优先” 模式的评估发现，与现有服务相比，该模式可提高住房稳定性，集中安置点还能显著促进社区融合。精神科临床医生可利用当地服务提供直接护理和支持，同时倡导跨学科的循证干预措施和更广泛的结构性解决方案。自我污名：心理干预 ：精神障碍患者常经历自我污名，这会导致他们内化他人的刻板或污名化观点，对自尊、自我效能产生负面影响，并持续影响心理健康。对针对自我污名的干预措施的文献回顾发现，包括健康自我概念、自我污名减少、叙事增强和认知疗法、反污名照片声音干预等多种方法，但相关数据有限。有研究发现，许多医学生和医生因害怕污名（包括公众污名和自我污名）和对自身临床能力的质疑而不寻求心理健康专业帮助。对减少医学生自我污名的心理健康干预措施的系统回顾发现，三项中等质量的研究表明，教育与接触相结合的干预措施可显著降低医学生的自我污名。因种族主义和反 LGBTQ 偏见导致的社会歧视：心理社会干预 ：社会歧视，如因种族主义导致的边缘化地位，与精神病理学的严重程度增加相关。系统回顾显示，大多数研究表明，感知到的歧视（种族、宗教、性取向、性别取向、社会阶层）与精神病症状的频率和严重程度相关。针对个体患者的反歧视干预措施虽有发展，但疗效数据有限，尤其是在精神障碍患者中。美国退伍军人事务部的多个机构正在实施 “基于种族的压力和创伤赋权方法”，该方法包括为经历过种族歧视困扰的有色人种退伍军人提供 8 次团体治疗，内容涵盖心理教育、技能发展和基于种族身份的活动，以促进健康
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