糖尿病和蛋白尿在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）中的时间变化、预后影响及研究意义

　　为探究 HFpEF 患者糖代谢受损和蛋白尿的患病率及预后影响，研究人员对 2015 年 3 月至 2023 年 11 月的 HFpEF 患者进行研究。结果发现，糖尿病和蛋白尿在基线时常见，一年后仍有新诊断，二者均与不良结局相关。该研究为优化 HFpEF 风险管理提供依据。

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　　在心血管疾病的大舞台上，射血分数保留的心力衰竭（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction，HFpEF）正逐渐成为主角。全球约有 3000 万人受其困扰，且患者大多具有代谢表型，肥胖、糖尿病、肾脏疾病等合并症常见。糖尿病与 HFpEF 关系密切，会增加不良结局风险，然而关于糖代谢受损连续体与 HFpEF 不良结局的关联数据却十分匮乏。同时，肾脏疾病作为糖代谢受损的常见后果，其影响不容小觑，白蛋白尿作为肾脏疾病的早期标志物，或许对监测 HFpEF 疾病进展有重要意义。但目前，将糖代谢状态和白蛋白尿结合起来在 HFpEF 患者中的研究极为稀缺。为了填补这些知识空白，来自荷兰马斯特里赫特大学医学中心（Maastricht University Medical Centre，MUMC+）心血管研究所以及内科肾病学部门的研究人员开展了一项前瞻性观察队列研究。
研究人员采用回顾性分析的方法，对 2015 年 3 月至 2023 年 11 月期间在门诊被诊断为 HFpEF 的患者进行研究。研究排除了 1 型糖尿病患者、基线测量血红蛋白 A1c（HbA1_c

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）或尿白蛋白肌酐比值（Urinary Albumin-Creatinine Ratio，UACR）缺失或评估时间距基线超过一年的患者。患者依据基线糖代谢状态（正常血糖：HbA1_c<42 mmol/mol；糖尿病前期：HbA1_c 42 - 47 mmol/mol；糖尿病：HbA1_c>47 mmol/mol 或已知糖尿病诊断）和白蛋白尿状态（正常白蛋白尿：UACR<3.0 mg/mmol；微量白蛋白尿：UACR 3.0 - 30 mg/mmol；大量白蛋白尿：UACR>30 mg/mmol）进行分层。主要结局为心力衰竭住院（Heart Failure Hospitalization，HFH）和全因死亡率的复合终点。

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研究主要运用了以下关键技术方法：对纳入患者进行全面诊断检查，包括临床评估、超声心动图、生物标志物分析等；采用 Sankey 图可视化患者一年间在不同分组的变化情况；运用 Kaplan - Meier 分析评估无事件生存率，使用 log - rank 检验评估组间差异；利用 Cox 比例风险回归模型分析糖尿病和白蛋白尿状态与复合结局的独立关联；进行限制立方样条分析探索潜在非线性关系；开展因果中介分析评估白蛋白尿对糖尿病与主要结局关系的中介效应。
研究结果如下：

1. 基线特征：共纳入 332 例 HFpEF 患者，中位年龄 76 岁，女性占三分之二。高血压患者居多，近半数患者肥胖。基线时，49.7% 的患者血糖正常，13.3% 为糖尿病前期，37% 患有糖尿病；26.8% 的患者有微量白蛋白尿，4.8% 为大量白蛋白尿。肥胖在糖尿病患者中更为普遍，不同分组间他汀类药物和钙通道阻滞剂（Calcium Channel Blocker，CCB）使用存在显著差异，且患者的肾功能、左心室质量等指标在不同分组也有所不同。
2. 预后：随访 1 年时，8.1% 的患者出现主要结局。中位随访 2.7（1.8 - 4.4）年后，糖尿病合并白蛋白尿（DM⁺/ALB⁺）组主要结局发生率最高。糖尿病和白蛋白尿均与主要结局风险增加相关，HbA1_c和 UACR 水平与风险呈非线性关系，二者之间无显著交互作用。
3. 时间变化：75.3% 的患者在 1 年随访时有 HbA1_c和 UACR 记录，新糖尿病、新糖尿病前期和新白蛋白尿的发生率分别为 3.9%、10.8% 和 22%。许多患者在 1 年后转换了 DM/ALB 分组，尤其是白蛋白尿分组变化明显。
4. 时间变化与预后：在糖尿病患者中，1 年随访时血糖控制与否对主要结局患病率无显著影响。3 年随访时，持续白蛋白尿或白蛋白尿恢复正常的患者主要结局发生率较高。因果中介分析表明白蛋白尿对糖尿病与主要结局关系的中介效应较弱。
5. 药物使用：随访期间，钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（Sodium - Glucose Co - Transporter 2 Inhibitor，SGLT2i）使用增加，血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin - Converting Enzyme Inhibitor，ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）使用略有减少。从白蛋白尿恢复正常的患者中，ACEi/ARB 处方减少，SGLT2i 处方增加。
   研究结论和讨论部分指出，HFpEF 患者基线时糖代谢受损和白蛋白尿普遍存在，1 年后重新评估仍有新诊断。二者均是不良结局的独立预测因素，且白蛋白尿在任何时间点都与不良结局相关，即便 1 年后白蛋白尿恢复正常也不例外。这提示临床中应重视对 HFpEF 患者糖代谢和白蛋白尿的监测，或许可通过调整治疗干预措施来改善患者预后。但该研究存在局限性，如可能存在选择偏倚、研究对象为门诊患者、样本量较小等。未来研究需进一步明确针对 HFpEF 患者的治疗是否能通过改善糖代谢或白蛋白尿来减少不良结局，从而优化靶向治疗，为 HFpEF 患者带来更好的临床获益。该研究发表在《Cardiovascular Diabetology》上，为心血管领域的研究和临床实践提供了重要参考。

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