《Diagnostic Pathology》：Pathologic and genomic characteristics of myoepithelioma-like tumor of the vulvar region: three case reports
编辑推荐：
《外阴区域肌上皮瘤样肿瘤的病理与基因组特征：三例病例报告》一文，对三例外阴区域肌上皮瘤样肿瘤（MELTVR）患者进行研究。通过分析其临床病理、免疫表型及基因组特征，发现相关基因改变，为该罕见肿瘤的诊断和治疗提供了重要依据，值得关注。
### 外阴区域肌上皮瘤样肿瘤研究背景
外阴区域肌上皮瘤样肿瘤（MELTVR）是一种罕见的软组织间叶肿瘤，起源于女性外阴区域的间充质细胞。2015 年 Yoshida 等人首次报道并命名了该肿瘤，截至目前，英文文献中大约报道了 20 例。患者诊断年龄范围在 24 - 70 岁，平均年龄 44 岁。
MELTVR 在组织学上与软组织肌上皮瘤相似，都有黏液样和非黏液样区域，但 MELTVR 在免疫组化和基因特征上有显著差异。MELTVR 通常 SMA、MUC1 和 ER 呈阳性，而 Keratin、Calponin、Desmin、Myogenin、S - 100、GFAP 和 CD34 呈阴性，最显著的特征是 SMARCB1 蛋白表达缺失和 EWSR1 基因重排阴性。而软组织肌上皮瘤约 50% 存在 EWSR1 基因重排，仅约 10% 存在 SMARCB1 缺失。由于 MELTVR 临床罕见且缺乏独特的组织学特征，误诊率较高，其诊断需要结合免疫表型和分子特征。此前虽有病例报告记录了 MELTVR 的特征性基因改变，但全面的基因组分析尚未见报道。
病例介绍
研究收集了重庆大学附属肿瘤医院病理科的三例 MELTVR 患者病例。所有肿瘤均位于外阴，且 SMARCB1 表达缺失，肿瘤细胞呈短梭形或上皮样形态，伴有不同程度的黏液背景。肿瘤细胞 MUC1、ER 阳性，部分 Calponin 和 SMA 阳性，Keratin、CD34 和 S - 100 阴性。两位资深病理学家独立对病例进行了审查。
- 病例 1：45 岁女性，发现阴阜肿块。超声显示皮下低回声结节，边界清晰，有包膜。肿瘤大体呈灰白色，质地软。镜下可见肿瘤有假纤维包膜，有两种形态：一种是上皮样或短梭形肿瘤细胞，胞质嗜酸性，核大小均匀，核仁偏心；另一种是短梭形肿瘤细胞呈束状生长。免疫组化显示肿瘤细胞 MUC1、vimentin、ER、PR、Calponin 阳性，部分 SMA 阳性，Keratin、S - 100、Desmin 和 CD34 阴性，SMARCB1 表达缺失，Ki - 67 增殖指数约 10%。术后随访 89 个月无复发转移。
- 病例 2：35 岁女性，发现大阴唇肿块。超声显示右大阴唇低回声结节，有微分叶，边界清晰，内部有索状稍高回声和微囊性无回声区，彩色多普勒血流成像显示周边血流信号丰富。MRI 显示右外阴区域异常肿块，T1WI 等信号，T2WI 稍高信号，有多个高信号区，弥散受限，增强后持续不均匀强化。肿瘤大体呈灰白色，质地软。镜下肿瘤有纤维假包膜，细胞有一定异型性，有两种细胞模式：一种是上皮样或梭形细胞，胞质双相，有中度细胞多形性，核仁明显；另一种是上皮样细胞散在分布在黏液基质中。免疫组化显示肿瘤细胞 MUC1、ER、PR、vimentin 阳性，部分 SMA 阳性，Keratin、S - 100、Desmin 和 CD34 阴性，SMARCB1 表达缺失，Ki - 67 增殖指数约 15%。术后行外阴广泛切除术，随访 35 个月无复发转移。
- 病例 3：45 岁女性，发现阴阜肿块。超声显示右阴阜脂肪层低回声结节。手术标本呈淡褐色，质地软。镜下肿瘤组织破碎，细胞有异型性，形态与病例 2 相似。免疫组化显示肿瘤细胞 MUC1 部分阳性，vimentin、ER 阳性，Keratin、CD34、P63 和 SMA 阴性，SMARCB1 表达缺失，Ki - 67 增殖指数约 20%。术后随访 8 个月无复发转移。
基因组特征
对三例患者的肿瘤组织进行全外显子测序（WES），并对患者 2 的外周血进行检测以识别种系突变。由于患者 1 的 RNA 严重降解，仅对患者 2 和患者 3 进行了基于 RNA 测序的基因融合分析。
WES 结果显示，错义突变是最常见的突变类型，三位患者的肿瘤突变负荷（TMB）相对较低，范围在 1.35 - 4.33。拷贝数变异（CNV）分析表明基因缺失为主，基因扩增罕见。三位患者均存在 SMARCB1 基因缺失。RNA 测序还发现了两种新的融合基因：PPP6R3::FHDC1 和 MYH9::MYH6，未检测到涉及 EWSR1、NR4A3 或 FUS 的融合基因。
讨论与结论
MELTVR 是一种罕见的 SMARCB1 缺陷性间充质肿瘤，具有独特的免疫表型和基因组特征。免疫组化方面，肿瘤细胞 vimentin、MUC1、ER 和 PR 阳性，SMARCB1 表达缺失。部分患者肿瘤细胞 SMA、ERG、STAT6、CD34、Calponin 和 Keratin 也可能阳性，但 Desmin、Myogenin、SOX10、p63、S - 100 和 GFAP 阴性。
研究首次利用高通量测序技术分析了三例 MELTVR 患者的基因组特征，发现 MELTVR 的 TMB 较低，存在 SMARCB1 基因拷贝数缺失，以及两种罕见的融合基因突变 PPP6R3::FHDC1 和 MYH9::MYH6。这些发现为 MELTVR 的诊断和治疗提供了新的方向，尤其是潜在的治疗靶点。
MELTVR 需要与多种肿瘤进行鉴别诊断。与软组织肌上皮瘤相比，MELTVR 多数 Keratin 阴性，S - 100 和 GFAP 无反应，SMARCB1 蛋白表达缺失，且无 EWSR1 基因重排；而软组织肌上皮瘤多数 Keratin 和 S - 100 阳性，部分存在 EWSR1 基因重排。与其他肿瘤如骨外黏液样软骨肉瘤（EMC）、上皮样肉瘤（ES）、肾外恶性横纹肌样瘤（E - MRT）以及女性生殖道良性间叶肿瘤在组织学、免疫表型和基因特征上也有明显差异。
目前关于 MELTVR 的影像学报告较少，其影像学表现与组织病理学相关，但难以与其他软组织富血管肿瘤区分，需要结合免疫组化和基因分子研究进行确诊。
综上所述，研究首次在 MELTVR 中发现 PPP6R3::FHDC1 和 MYH9::MYH6 基因融合，为复发性 MELTVR 的治疗提供了潜在靶点。尽管三位患者未发现共同突变，但该研究首次揭示了 MELTVR 的基因组特征。未来需要收集更多患者数据，以构建更全面的 MELTVR 基因组图谱。
实验材料与方法
- 免疫组化：对 4 - μm 的福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织切片进行免疫组化分析，使用多种抗体，包括 Keratin、vimentin、S - 100、MUC1 等。采用 EnVision Plus 检测系统，遵循标准程序和抗原修复方案，并设置适当的阳性和阴性对照。
- 下一代测序：使用核酸分离试剂盒从组织样本中同时提取 RNA 和 DNA，从外周血中提取 gDNA。用 Qubit 4.0 荧光计检测 DNA 和 RNA 浓度，用 Bioanalyzer 2100 系统检测其完整性。分别使用 Novogene WES Plus Panel 和 RNA Fusion Panel 进行 DNA 和 RNA 文库杂交捕获，在 NovaSeq X Plus 平台上进行测序。数据分析时，用 BWA 和 STAR 分别将 DNA 和 RNA 序列数据比对到参考基因组（hg19），用 VarScan、Samtools 和 GATK 检测 DNA 单核苷酸变异（SNVs）/ 插入缺失（Indels），用 Delly 检测 DNA 融合，用 STAR - Fusion 检测 RNA 融合。
娑撳娴囩€瑰宓庢导锔炬暩鐎涙劒鍔熼妴濠団偓姘崇箖缂佸棜鍎禒锝堥樋閹活厾銇氶弬鎵畱閼筋垳澧块棃鍓佸仯閵嗗甯扮槐銏狀洤娴ｆ洟鈧俺绻冩禒锝堥樋閸掑棙鐎芥穱鍐箻閹劎娈戦懡顖滃⒖閸欐垹骞囬惍鏃傗敀
10x Genomics閺傛澘鎼isium HD 瀵偓閸氼垰宕熺紒鍡氬劒閸掑棜椴搁悳鍥╂畱閸忋劏娴嗚ぐ鏇犵矋缁屾椽妫块崚鍡樼€介敍锟�
濞嗐垼绻嬫稉瀣祰Twist閵嗗﹣绗夐弬顓炲綁閸栨牜娈慍RISPR缁涙盯鈧鐗哥仦鈧妴瀣暩鐎涙劒鍔�
閸楁洜绮忛懗鐐寸ゴ鎼村繐鍙嗛梻銊ャ亣鐠佹彃鐖� - 濞ｅ崬鍙嗘禍鍡毿掓禒搴ｎ儑娑撯偓娑擃亜宕熺紒鍡氬劒鐎圭偤鐛欑拋鎹愵吀閸掔増鏆熼幑顔垮窛閹貉傜瑢閸欘垵顫嬮崠鏍掗弸锟�
娑撳娴囬妴濠勭矎閼崇偛鍞撮摂瀣鐠愩劋绨版担婊冨瀻閺嬫劖鏌熷▔鏇犳暩鐎涙劒鍔熼妴锟�
