《BMC Neurology》：Early atypical MRI findings in a pediatric patient with Neuro-Beh?et’s disease
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为解决儿童神经白塞病（NBD）早期诊断困难的问题，研究人员开展了对 1 例有不典型临床表现和 MRI 表现的儿童 NBD 病例的研究。结果发现早期多模态 MRI 及密切监测侧脑室后角病灶很重要，排除感染病因后应考虑 NBD，有助于提高临床诊断能力。
在医学的神秘领域中，贝赫切特病（Beh?et’s disease，BD）犹如一团迷雾，它是一种病因不明的多系统炎症性疾病，像一个隐藏在暗处的 “捣蛋鬼”，会悄无声息地侵袭人体多个部位。而神经白塞病（Neuro-Beh?et’s disease，NBD）作为 BD 最严重的表现之一，在儿科群体中更是罕见。由于缺乏早期检测的明确生化标志物，其早期诊断就像大海捞针一般困难，常常容易被误诊。对于医生们来说，及时准确地识别 NBD，成为了一个亟待攻克的难题，这不仅关系到患儿的健康，更影响着他们未来的生活质量。
为了揭开儿童 NBD 早期诊断的神秘面纱，来自锦州医科大学附属第一医院放射科的研究人员 Sihan Wang、Qi Shan 等人开展了一项极具意义的研究。他们将目光聚焦在一位 13 岁的患儿身上，对其进行了长达五年的密切追踪，详细记录了疾病的发展过程。最终研究表明，早期多模态 MRI 检查以及对侧脑室后角局灶性病变的密切临床监测至关重要，当排除感染性病因后，应高度怀疑 NBD 的可能。这一研究成果发表在《BMC Neurology》杂志上，为临床医生诊断早期 NBD 提供了宝贵的经验和新的思路。
在这项研究中，研究人员主要运用了磁共振成像（MRI）技术。通过对患儿进行脑部 MRI 检查，包括 T1 加权成像（T1WI）、T2 加权成像（T2WI）、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、扩散加权成像（DWI）以及磁共振静脉造影（MRV）等多种模态的扫描，获取了丰富的影像学信息，从而观察脑部病变的特征和变化。
病例呈现
研究人员接诊了一位 13 岁的男性患儿，他因颈部疼痛伴双侧眼部不适、畏光和发热入院，无相关家族病史。入院检查发现，患儿咽部充血，白细胞、中性粒细胞计数以及高敏 C 反应蛋白（CRP）、降钙素水平明显升高，而肝心功能正常。起初，医生怀疑是细菌感染并进行了经验性抗生素治疗。然而，入院第 3 天，患儿出现了多个口腔黏膜溃疡。随后的脑部 MRI 检查显示，左侧脑室后角出现斑片状 T1/T2 信号延长异常，当时医生认为这可能是由潜在感染引起的。到了第 11 天，患儿又出现头晕、头痛症状，D - 二聚体水平升高。经过 15 天的治疗，患儿的白细胞、中性粒细胞计数和 CRP 水平虽有所下降，但仍高于正常范围，症状稳定后出院。
在 13 岁至 18 岁期间，患儿反复出现口腔和生殖器溃疡，同时左侧视野缺损逐渐明显，符合 2014 年国际贝赫切特病诊断标准。18 岁时，患儿因右侧肢体无力和眼部症状再次入院。实验室检查显示白细胞和 CRP 持续升高，提示炎症持续存在。头孢曲松 - 他唑巴坦治疗无效。增强 MRI 检查发现脑干 - 丘脑 - 基底节区出现斑片状长 T1 和长 T2 信号，FLAIR 呈高信号，DWI 显示扩散受限，左侧基底节区有出血，同时 MRV 检查发现脑静脉血栓形成，综合判断为 NBD。由于怀疑颅内出血，抗凝治疗被禁用，医生采用甘油果糖、甘露醇减轻脑水肿，静脉注射甲泼尼龙抗炎治疗，两周后患儿病情稳定，右侧肢体活动能力改善后出院。
讨论
BD 的特点是系统性血管炎伴血管周围炎症浸润，其诊断主要依据临床表现，如复发生殖器溃疡、口腔溃疡和眼部炎症，针刺试验是重要的辅助诊断手段。大约 10% 的 BD 患者会出现神经系统受累，即 NBD，这会导致严重或永久性神经功能缺损，严重影响患者生活质量。NBD 在儿科群体中极为罕见，早期往往缺乏明显的典型症状，容易被家长忽视。而且与成人相比，儿童 BD 患者从发病到发展为 NBD 的间隔时间更短。针刺试验在 NBD 诊断中特异性高但敏感性低，因此确诊 NBD 需要满足 BD 诊断标准，并结合神经影像学或脑脊液异常。
NBD 在临床和影像学上主要分为实质型和血管型两种亚型。实质型较为常见，主要表现为头痛、发热和运动功能障碍，其发病机制主要认为是静脉中心性血管炎，主要影响间脑和脑干区域的小静脉壁，组织病理学特征为血管周围炎症浸润、局灶性神经元丢失和脱髓鞘。血管型主要表现为脑静脉窦血栓形成（CVST），可能是由于硬脑膜静脉和血管滋养血管的炎症破坏，或者是高凝状态和纤溶功能受损所致，两种机制常共同存在。值得注意的是，CVST 是儿童 NBD 最常见的神经血管并发症，而成人 NBD 则以实质型病变为主。
在神经影像学方面，脑干是 NBD 最具特征性的好发部位，病变可能向上延伸至中脑、基底节和间脑。冠状位 MRI 检查有时可显示从中脑延伸至丘脑区域的 “瀑布征”。病变在 T1WI 上多呈低信号或等信号，在 T2WI 和 FLAIR 序列上呈高信号。随着治疗和疾病进展，病变可能会逐渐消退，强化程度减弱，最终在 T2WI 上消失，但会留下局部萎缩。MRV 或 CT 静脉造影（CTV）可用于检测 CVST 的形成。在本病例中，患儿早期 MRI 检查仅显示侧脑室后角异常，这可能反映了炎症介导的轴突损伤和髓鞘破坏，随着病情进展，出现了胶质增生、萎缩性改变，甚至脑膜增厚纤维化。此前也有类似病例报道，一名 13 个月大的女性 NBD 患者早期也出现了类似的影像学表现。
本病例中，患儿最初因神经系统症状和白细胞增多被误诊为细菌感染，随着病情发展，BD 特异性表现、脑部实质病变和 CVST 逐渐出现，排除其他病因后才确诊为 NBD。由于儿童 NBD 缺乏特异性实验室生物标志物，早期进行多模态颅脑 MRI 检查，包括 FLAIR、DWI 和 MRV 等先进序列，对于及时诊断至关重要。
该研究也存在一定的局限性，如最初的检查仅局限于炎症标志物，未进行 HLA - B51、抗核抗体等免疫学检查以及脑脊液分析，且在疾病进展的五年期间，患者未住院，缺乏血清学、影像学和临床参数变化的纵向数据。
综上所述，这项研究强调了对于有不明原因神经系统症状且 MRI 显示侧脑室病变或脑干 - 丘脑 - 基底节区异常的儿科患者，应密切监测 BD 相关症状，评估凝血功能以检测脑静脉血栓形成，在鉴别诊断中枢神经系统感染或炎症时应考虑 BD 的可能。及时调整治疗方案对于改善患者尤其是儿童患者的生活质量至关重要。它为临床医生在面对儿童 NBD 这一复杂疾病时提供了重要的参考依据，有助于提高早期诊断率，让更多患儿能够得到及时有效的治疗，开启健康生活的新征程。
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