尿酸水平与2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者全因死亡率的J型关联：基于糖化血红蛋白分层的预后分析

　　【编辑推荐】本研究针对高尿酸血症对T2DM合并ACS患者全因死亡率的预后价值不明确的问题，通过2265例患者队列分析发现：UA水平与死亡率呈J型曲线关联，第二四分位组（约254 μmol/L）预后最佳；亚组分析显示HbA1c≥7%患者中UA的死亡风险更显著（HR达3.369）。该研究为糖尿病合并冠心病患者的精准管理提供了新依据。

　　

心血管疾病与糖尿病的"双重打击"一直是临床难题。急性冠脉综合征(ACS)患者若合并2型糖尿病(T2DM)，死亡风险骤增，而尿酸(UA)作为嘌呤代谢终产物，其与预后的关系却充满争议——既有研究提示UA可能通过促炎、促氧化作用加剧动脉粥样硬化，也有证据表明其具有抗氧化功能。更棘手的是，血糖控制状态是否会影响UA的预后价值尚属未知。这种认知空白使得临床医生难以制定精准的代谢管理策略。

天津胸科医院的研究团队在《Atherosclerosis plus》发表了一项突破性研究。他们纳入2265例T2DM合并ACS患者，按UA四分位分组并中位随访4.4年，首次揭示了UA与死亡率呈J型曲线关联：第二四分位组（UA约254 μmol/L）患者死亡率最低（3.7%），显著低于其他组（第一、三、四分位组分别为7.1%、9.0%、16.1%）。多因素Cox回归显示，即使调整传统危险因素，异常UA水平仍独立预测死亡风险（第四分位组HR=2.782）。更关键的是，在HbA1c≥7%的血糖控制不佳亚组中，UA的死亡风险增幅更显著（最高达HR=3.369），尽管交互作用未达统计学意义。

研究采用四项关键技术：1）回顾性队列设计，筛选2016年天津胸科医院3428例患者后最终纳入2265例；2）按UA四分位分层，以第二分位为参照；3）多模型逐步校正（从基础模型到包含eGFR的完整模型）；4）采用限制性立方样条验证非线性关联，并用Kaplan-Meier曲线展示生存差异。

【基线特征】表1显示四组间年龄、性别、高血压比例无差异，但第四分位组血脂异常比例更高（66.7% vs 50.3%，p<0.001），且死亡率随UA水平呈U型分布（3.7%-16.1%）。

【回归分析】表2-3证实，调整年龄、LVEF（左心室射血分数）、多支病变等后，异常UA水平持续预测死亡风险。表4的亚组分析显示，HbA1c≥7%患者中UA的HR值显著升高（第一分位组HR=3.215，p=0.002）。

【J型曲线】图1的样条曲线明确显示，UA<200 μmol/L和>300 μmol/L时死亡风险陡增，拐点位于254 μmol/L（p_非线性
=0.005）。

【生存分析】图2的Kaplan-Meier曲线直观呈现第二分位组的生存优势（log-rank p<0.001）。

讨论部分深入阐释了机制：UA与高血糖可能通过协同激活NF-κB（核因子κB）通路形成"炎症风暴"，同时UA通过抑制NO（一氧化氮）合成和刺激NADPH氧化酶加剧内皮功能障碍。而适度UA的抗氧化作用（中和羟基自由基等）可能是J型曲线的基础。该研究创新性地提出"代谢双刃剑"假说——UA在T2DM合并ACS患者中同时具备促动脉硬化和器官保护的双重作用，其净效应取决于浓度阈值。

这项研究为临床实践带来三大启示：首先，254 μmol/L可能是T2DM合并ACS患者的UA理想靶值；其次，血糖控制不佳者需更严格监测UA；最后，未来UA调节治疗应避免"一刀切"，需结合个体代谢特征。尽管需要更大样本验证交互作用，但该研究无疑为糖尿病合并冠心病的精准治疗点亮了新路标。