基于DRG支付系统改善医院感染管理的实效研究：来自浙江省的间断时间序列分析

　　本研究针对发展中国家DRG(诊断相关分组)支付体系对医院感染(HAI)管理效果不明确的问题，通过收集浙江省9家公立医院2016-2023年39,023例HAI监测数据，采用间断时间序列分析(ITSA)发现DRG实施后HAI月发生率加速下降0.0072%(95% CI:-0.0124%至-0.0020%)，住院时长缩短1.23天，为发展中国家医疗支付改革提供了循证依据。

　　

医院获得性感染(HAI)是全球医疗卫生系统面临的重大挑战，尤其在发展中国家，有限的资源和基础设施不足使得感染控制更为困难。中国作为世界上最大的发展中国家，HAI问题同样严峻，据报道发病率在0.88%至4.51%之间，不仅增加患者 morbidity(发病率)和 mortality(死亡率)，还显著加重经济负担——例如四川省的一项研究表明，HAI使每位患者的住院费用增加431.34欧元，住院时间延长5天。在这样的背景下，探索有效的管理策略成为当务之急。

诊断相关分组(DRG)支付系统作为一种基于诊断而非服务量的付费模式，在高收入国家已证明能提升医疗质量和控制成本。然而，其在发展中国家特别是HAI管理方面的效果尚不明确。浙江省作为中国东部沿海发达省份，于2020年1月率先全面实施DRG支付系统，将其病例分为793个组别，纳入25个主要诊断类别，并采用严重程度调整支付和自动化审计平台。这一改革为评估DRG在发展中国家HAI管理中的作用提供了独特机会。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染预防与控制科的研究团队联合浙江省内8家医院，开展了一项大规模回顾性研究，成果发表在《BMC Health Services Research》。研究收集了2016年1月至2023年9月期间九家公立医院的HAI监测数据，涵盖4,493,454例住院患者中的39,023例HAI病例。采用间断时间序列分析(ITSA)和广义加性模型，评估DRG实施前后HAI发生率的变化趋势，同时分析住院时长(LOS)、感染部位分布和病原体谱等指标。

研究方法上，团队主要运用了三大关键技术：1)基于医院标准化监测系统的HAI病例识别，通过自动化算法初筛后经多学科团队按中国医院感染诊断标准复核；2)间断时间序列分析(ITSA)建模，控制季节性和长期趋势影响，并采用Prais-Winsten估计处理序列自相关；3)针对COVID-19大流行的三种不同定义(全疫情期、高峰传播期和清零政策期)进行敏感性分析，确保DRG效应评估的稳健性。

研究结果呈现多个重要发现：

HAI发生率变化
数据分析显示，DRG实施前HAI月发生率已呈下降趋势(-0.0041%/月)，但DRG实施后(2020年1月)下降速度显著加快至-0.0072%/月(95% CI:-0.0124%至-0.0020%)。值得注意的是，DRG实施当月未观察到即时变化(-0.0124%，P=0.85)，说明政策效果具有渐进性特征。

住院时长(LOS)变化
DRG实施后，患者发生感染前的平均住院时间从16.13±22.30天显著缩短至14.90±22.87天(平均差:-1.23天，95% CI:-1.77至-0.71)，这一变化被认为是HAI减少的关键机制。

人口学特征
研究发现女性HAI患者比例在2016-2019年间从31.52%上升至40.00%，DRG实施后该趋势趋于稳定。年龄分布保持稳定(DRG前后分别为63.39±22.18岁和65.49±18.98岁)，表明政策效果不受人口老龄化影响。

感染部位与病原体
呼吸道感染占比从51.50%降至46.46%，尿路感染从15.87%升至19.84%，手术部位感染从5.55%升至7.87%。病原体谱保持稳定，念珠菌(Candida)、葡萄球菌(Staphylococcus)、克雷伯菌(Klebsiella)、大肠杆菌(Escherichia)和假单胞菌(Pseudomonas)始终为主要病原体，非发酵革兰阴性菌比例维持在25%左右。

研究结论指出，DRG支付系统通过缩短住院时间和优化资源配置，显著改善了浙江省医院的HAI管理。这一发现为发展中国家医疗支付改革提供了重要证据，表明即便在资源受限环境下，DRG仍可通过经济激励机制促进感染控制实践。

讨论部分强调了三个关键启示：首先，研究证实了DRG在非西方医疗环境中的适用性，其通过固定支付模式促使医院主动优化流程、减少不必要的住院日；其次，HAI下降的渐进性特征提示政策效果需要时间显现，这对评估其他地区的DRG实施具有参考价值；最后，稳定的病原体谱说明DRG的影响是系统性而非针对特定病原体，这为广谱感染控制策略提供了支持。

研究的局限性包括样本仅来自浙江省公立医院、可能低估出院后HAI、以及缺乏患者个体层面的风险调整。未来研究可扩大医院类型覆盖、延长随访期并纳入更精细的临床严重度评分。总体而言，这项工作为发展中国家通过支付改革提升医疗质量树立了范例，其方法论框架和实证结果对面临类似挑战的地区具有重要借鉴意义。