库欣病患者肾上腺影像学异常的高发生率及其临床意义研究

　　本研究针对库欣病(CD)患者肾上腺结构异常的临床问题，通过回顾性队列分析68例CD患者的肾上腺影像学数据，发现51.5%患者存在肾上腺异常（23.5%为≥10mm结节，27.9%为增生/小结节），其结节发生率是普通人群的10倍。研究首次在大规模队列中证实长期ACTH刺激与肾上腺结节形成的关联，为CD患者肾上腺评估提供了重要循证依据。论文发表于《Endocrine》。

　　

肾上腺——这个位于肾脏上方的小小内分泌器官，在库欣病(CD)的病理过程中扮演着关键角色。作为最常见的ACTH依赖性库欣综合征病因，CD患者长期暴露于垂体腺瘤分泌的过量促肾上腺皮质激素(ACTH)中。虽然医学界早已认识到ACTH对肾上腺皮质的促生长作用，但关于CD患者肾上腺结构改变的系统研究却长期匮乏。既往零星报道显示，这些患者可能出现从弥漫性增生到孤立性结节等各种肾上腺异常，但样本量小（最大仅40例）且结果差异大（结节发生率4%-40%）。更令人困惑的是，某些病例甚至出现从垂体依赖到肾上腺自主分泌的"角色转换"现象。这种知识空白使得临床医生在面对CD患者的肾上腺意外瘤时缺乏决策依据，也阻碍了对ACTH长期刺激下肾上腺演变机制的深入理解。

为填补这一空白，以色列特拉维夫大学的Efrat Markus团队开展了一项跨越29年（1995-2024）的多中心回顾性研究。研究者通过医学数据库筛选出124例ACTH依赖性库欣综合征患者，最终纳入68例确诊CD且具有完整肾上腺影像资料的患者构成研究队列。采用计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)评估肾上腺形态，结合临床、生化及治疗随访数据，系统分析了肾上腺异常的发生率及其临床特征。值得注意的是，研究还特别纳入了10例未定位肿瘤的ACTH依赖性库欣综合征患者作为对照。

关键技术方法包括：1）通过医院数据库筛选确诊CD患者；2）采用CT/MRI评估肾上腺形态（63例CT，5例MRI），由专业放射科医生将肾上腺分为正常、增生或结节三类；3）收集垂体腺瘤大小、ACTH和尿游离皮质醇(UFC)水平等生化指标；4）追踪治疗反应（如经蝶窦手术TSS后缓解率）；5）对4例接受肾上腺切除术的患者进行特别分析。

研究结果呈现多个重要发现：

基线特征显示，研究队列平均年龄44.6岁，女性占75%，垂体腺瘤中位直径6mm。值得注意的是，23.5%患者存在≥10mm的肾上腺结节（中位大小27.5mm），27.9%表现为肾上腺增生或<10mm的小结节。这些异常在影像学上均符合良性腺瘤特征（低HU值或反相位MRI信号丢失）。

年龄与肾上腺结节呈现明确相关性，≥10mm结节患者的平均年龄显著高于肾上腺正常者（49.0 vs 39.1岁，p=0.03）。按年龄分层显示，26-35岁组结节发生率为16.7%，而>55岁组达26.3%。

生化分析揭示，肾上腺结节≥10mm患者的ACTH水平显著低于正常肾上腺者（0.7 vs 1.2×ULN，p=0.02），但UFC水平无统计学差异。有趣的是，结节患者的垂体腺瘤有增大趋势（中位7.0 vs 6.0mm，p=0.11），但手术缓解率相似（80% vs 71.9%）。

特别案例中，4例接受单侧肾上腺切除术的患者（结节28-64mm）有2例获得完全缓解，其中1例在术后ACTH升至1.7×ULN，提示可能存在从垂体依赖到肾上腺自主的过渡状态。

对照组的10例未定位肿瘤患者显示更高异常率（30%结节，60%增生），但年龄显著大于CD组（58.4 vs 44.7岁，p<0.01）。

讨论部分指出，本研究首次在较大规模队列（n=68）中证实CD患者肾上腺结节发生率（23.5%）是普通人群的10倍，且各年龄组均保持这种显著差异。这一发现为ACTH的促有丝分裂作用提供了临床证据，也解释了既往个案中"肾上腺自主化"的现象——可能是PRKACA基因突变导致PKA信号通路持续激活所致。

研究创新性体现在：1）样本量为同类研究最大；2）首次系统评估年龄分层下的结节发生率；3）发现ACTH水平与结节大小的负相关，提示部分结节可能获得分泌自主性；4）提出对术后持续高皮质醇血症伴大肾上腺结节的CD患者，可考虑肾上腺切除术的治疗策略。

当然，研究也存在局限性，如回顾性设计可能造成选择偏倚，缺乏术后肾上腺形态的纵向随访等。未来需要前瞻性研究探索肾上腺结节形成的分子机制及其临床转归。

这项发表在《Endocrine》的研究为临床实践提供了重要启示：CD患者的肾上腺评估不应仅限于功能检查，影像学筛查同样重要；对于年龄较大、ACTH相对较低但持续高皮质醇血症的患者，需警惕肾上腺结节自主分泌的可能；在治疗选择上，对合适病例可考虑联合垂体与肾上腺手术的策略。这些发现将有助于优化CD患者的个体化诊疗方案。