2025年HIV治疗中蛋白酶抑制剂的角色定位：复杂病例管理中的不可替代性

　　【编辑推荐】本研究针对蛋白酶抑制剂(PIs)在当代HIV治疗中的临床定位问题，通过巴塞罗那医院诊所HIV单元6241例患者的横断面分析，揭示11.6%患者仍需PI治疗方案。研究证实这类患者普遍存在多药耐药(70.4%涉及≥2类药物突变)、长期感染(中位20年)及既往治疗失败史，为临床决策提供了关键循证依据，对优化复杂病例管理策略具有重要指导价值。

　　

在抗HIV治疗领域，随着整合酶链转移抑制剂(INSTIs)等新型药物的出现，蛋白酶抑制剂(PIs)已逐渐退出首选方案。然而，临床实践中仍有部分患者依赖这类"老药"。巴塞罗那医院诊所团队通过这项横断面研究，揭开了2024年仍在使用PI的HIV感染者群体特征——他们如同抗艾战场上的"特种部队"，在复杂病例中坚守着最后防线。

研究背景充满戏剧性矛盾：一方面，PIs存在代谢毒性、药物相互作用(DDI)等固有缺陷；另一方面，其高基因屏障特性在耐药病例中无可替代。随着HIV感染者老龄化加剧（研究显示PI使用组中位年龄54岁），这个"被遗忘的群体"的治疗优化成为迫切的临床难题。研究团队试图回答：在INSTIs主导治疗的新时代，究竟哪些患者真正需要PIs？这些"PI依赖者"有何共同特征？

研究人员采用横断面观察性研究设计，分析2024年6月30日该中心6261例接受ART治疗的HIV感染者数据。关键技术包括：电子病历系统数据提取、斯坦福大学HIV耐药数据库突变分析（2024年3月版）、基于泊松回归的时间趋势分析。特别关注724例PI使用者的临床特征，并与非PI组进行多维度对比。

【研究结果】

PI使用的流行病学特征

数据显示PI使用率呈持续下降趋势，从2005年的41%降至2024年的11.6%。但值得注意的是，单片制剂(STR)在PI方案中的占比从3%飙升至70%，反映临床对用药便利性的追求。

人口学差异

PI使用者呈现显著特征：年龄更大（中位54 vs 48岁）、女性比例更高（19% vs 13%）、感染途径中静脉吸毒（15% vs 7%）和异性传播（33% vs 21%）占比突出。这些差异提示社会脆弱群体更可能依赖传统治疗方案。

治疗史与病毒学控制

PI组展现更复杂的治疗背景：56%接受过≥6种方案，65.5%有非PI方案失败史。病毒抑制率显著低于非PI组（88% vs 96%），但PI单药治疗却意外达到98%抑制率，提示严格筛选下的单药策略可能有效。

耐药谱分析

在435例可获得基因型数据的患者中，74%存在至少1个主要耐药突变，70.4%存在跨类药物耐药。尤其值得注意的是，42例患者同时存在对INSTIs和NNRTIs的耐药/不耐受，构成PI治疗的绝对适应人群。

代谢影响

PI组表现出更显著的代谢异常：总胆固醇（196 vs 181 mg/dL）、LDL（117 vs 109 mg/dL）和甘油三酯（124.5 vs 105 mg/dL）水平均显著升高，印证了该类药物的代谢毒性。

【结论与展望】

这项研究揭示了PI在当代HIV治疗中的特殊价值——主要服务于多药耐药（特别是对INSTIs和NNRTIs双重耐药）、长期治疗失败和特定传播途径的复杂病例。虽然42例（6%）患者存在明确的PI适应症，但研究也暗示部分病例可能存在过度使用，特别是DRV/c单药治疗等不符合当前指南的方案。

随着长效cabotegravir/rilpivirine等新型方案的出现，研究团队特别警示：这些药物失败可能导致新的交叉耐药，反而可能"意外"增加PI需求。未来需要更精细化的治疗评估工具，在确保病毒抑制的同时，推动真正需要PI的患者获得精准治疗，而其他患者则能过渡到更安全的替代方案。这项发表在《Infectious Diseases and Therapy》的研究，为后INSTIs时代的个体化治疗决策提供了重要循证依据。