原发性睾丸淋巴瘤I期患者接受简化R-CHOP方案的非劣效性结局研究

　　为解决原发性睾丸淋巴瘤(PTL)I期患者化疗周期数争议，荷兰学者基于全国癌症登记数据开展回顾性队列研究，比较3周期与≥6周期R-CHOP联合鞘内甲氨蝶呤(MTX)的疗效。结果显示两组5年无进展生存率(PFS)分别为71% vs 67%(p=0.82)，中枢神经系统(CNS)复发率12% vs 13%(p=0.46)，为治疗降阶梯提供真实世界证据。

　　

睾丸作为免疫豁免器官，其原发淋巴瘤具有独特的生物学行为。原发性睾丸淋巴瘤(PTL)虽然罕见，却占睾丸恶性肿瘤的5%，且具有高达35%的中枢神经系统(CNS)复发风险。2011年国际结外淋巴瘤研究组(IESLG)提出标准治疗方案：6周期R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）联合鞘内甲氨蝶呤(MTX)和对侧睾丸放疗。但这个推荐仅基于53例患者的小型研究，而同期其他局限期弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)研究已证实4周期R-CHOP非劣效性。面对这种证据缺口，荷兰格罗宁根大学医学中心的Diana Al-Sarayfi团队开展了一项全国性真实世界研究。

研究人员利用覆盖全国95%病例的荷兰癌症登记(NCR)系统，纳入2014-2021年间144例接受≥3周期R-CHOP的I-II期PTL患者。通过训练有素的登记员回溯医疗记录，收集治疗反应、生存数据和复发模式，随访至2024年2月。主要终点包括5年无进展生存(PFS)、总生存(OS)和CNS复发累积发生率(CIF)。为控制混杂因素，比较分析仅限于I期患者，分为3周期(n=43)和≥6周期(n=44)两组。

在基线特征方面，两组患者年龄中位数均为69岁，94%接受鞘内MTX预防，88%-89%接受对侧睾丸放疗，展现出良好的平衡性。引人注目的是，5年PFS在3周期组和6周期组分别为71% vs 67%(p=0.82)，OS为75% vs 68%(p=0.97)，CNS-CIF为12% vs 13%(p=0.46)，均无统计学差异。更值得关注的是，尽管91%的复发涉及CNS，但MTX给药次数(≥4次 vs <4次)与CNS复发风险无显著关联(75% vs 79%，p=0.76)。

这项研究揭示了三个重要现象：首先，临床实践中已有近半数I期PTL患者接受3周期R-CHOP，且疗效非劣于标准方案；其次，当前CNS预防策略可能不足，复发多发生在脑实质(67%)而非脑膜；最后，真实世界患者的5年OS(64%)显著低于临床试验报道(85-92%)，凸显了循证医学与临床实践的差距。

研究团队在讨论中指出，虽然IELSG30试验采用静脉+鞘注MTX双重预防实现零CNS复发，但样本量仅54例。考虑到PTL特有的MYD88/CD79B突变谱，未来或需探索BTK抑制剂(如伊布替尼)或来那度胺等小分子药物的CNS渗透潜力。

这项迄今最大规模的PTL队列研究，为治疗降阶梯提供了国家级证据。其价值不仅在于证明3周期R-CHOP对I期患者的适用性，更揭示了当前指南的局限性——CNS复发仍是悬而未决的难题。研究结果强烈提示，在确保CNS预防有效性的前提下，减少化疗周期可能改善老年患者的生活质量，这一发现对全球每年约1500例PTL患者的临床决策具有重要指导意义。