穿透性角膜移植术(PK)与深板层角膜移植术(DALK)术后伤口裂开的临床特征及预后分析：一项关于移植失败和视力丧失风险因素的研究

　　本刊推荐：为解决角膜移植术后伤口裂开这一严重并发症的临床特征和预后问题，研究人员开展了针对PK与DALK术后伤口裂开的回顾性研究。结果表明PK术后裂开率显著高于DALK(10.4% vs 4.5%)，微生物性角膜炎相关的裂开是移植失败的最强预测因子(OR=3.9)。研究强调应根据手术指征和并发症个体化选择移植技术，对降低移植失败风险具有重要临床指导意义。

　　

在眼科移植领域，角膜移植术始终是治疗终末期角膜疾病的重要方法。据统计，美国每年约开展36,173例穿透性角膜移植术(Penetrating Keratoplasty, PK)和1,230例深板层角膜移植术(Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK)。虽然近年来由于角膜交联术和巩膜镜等微创治疗的推广，角膜移植手术量呈下降趋势，但对于保守治疗无效的患者而言，移植手术仍是保视力的重要手段。然而，角膜移植术后患者终身面临伤口裂开的风险，这种严重并发症可能导致灾难性后果——移植失败、视力丧失甚至眼球摘除。

既往研究多聚焦于外伤性伤口裂开的发生率和特征，但对非外伤性裂开及其引发的移植失败关注不足。特别是关于不同移植技术(PK与DALK)、手术指征、眼部及全身合并症如何影响裂开后预后的研究更为缺乏。Fan等曾报道伤口裂开后移植失败率高达65%，而再次移植占美国角膜移植手术的13.7%，这凸显了该问题的重要性。为此，爱荷华大学眼科研究所团队开展了这项大样本回顾性研究，系统分析了PK和DALK术后伤口裂开的临床特征、危险因素及预后差异，相关成果发表在《International Ophthalmology》。

研究人员采用回顾性病例系列研究设计，纳入了2009年1月至2024年1月在爱荷华大学医院就诊的所有接受PK或DALK手术的成年患者。通过医疗记录检索和国际疾病分类代码(ICD-9:998.30,998.32; ICD-10:T81.30,T81.31)识别伤口裂开病例，并详细收集了人口统计学、手术指征、裂开病因、合并症、并发症和视力结局等数据。关键统计方法包括Mann-Whitney U检验、Fisher精确检验、Kaplan-Meier生存分析和二元回归模型，主要评估裂开病因与移植失败的关系。

研究结果

伤口裂开发生率与时间特征：在1,019眼(826例患者)中，共97眼(9.5%)发生伤口裂开，其中PK组90眼(10.4%)，DALK组7眼(4.5%)，PK组裂开风险显著更高(p=0.002)。中位裂开时间为术后6.6个月(范围1天-39.2年)，两组间无显著差异。

手术指征与裂开关联：微生物性角膜炎和角膜膨隆是最常与裂开相关的手术指征。PK组中微生物性角膜炎是最主要指征，而DALK组中主要为角膜膨隆。

人口学与基线特征：裂开患者中位年龄63.8岁，DALK患者更年轻(p=0.055)且更多有圆锥角膜史(p=0.001)。PK组中眼表疾病(OSD)、病毒性角膜炎、青光眼、糖尿病和吸烟史更为常见。

裂开病因分布：创伤(44.1%)和溃疡(36.1%)是主要病因，特发性裂开占15.5%。PK组以创伤性裂开为主，而DALK组多为特发性裂开。

手术指征与裂开病因的关联：微生物性角膜炎作为手术指征的眼睛最常发生微生物感染相关的裂开。角膜膨隆患者则更多见外部创伤、非微生物性角膜炎和特发性裂开。

术后并发症：仅PK组发生眼内出血、脉络膜脱离、视网膜脱离和需要眼球摘除的情况。PK组裂开后移植失败率显著高于DALK组(61.1% vs 0%, p=0.002)。所有20例眼球摘除均发生在PK组。

移植失败风险因素：有疱疹性角膜炎病史的患者移植失败更快(Log-Rank p=0.02)。微生物性角膜炎相关的裂开是移植失败的最强预测因子(OR=3.9, 95% CI 1.2-12.9, p=0.028)。

视力 outcomes：裂开前，PK组习惯矫正视力(Habitually Corrected Visual Acuity, HCVA)显著差于DALK组(p=0.008)。裂开后，更多PK眼失去≥2行Snellen视力(53.7% vs 14.3%; p=0.058)，且HCVA差于20/200的比例更高(55.6% vs 0%; p=0.005)。

讨论与结论

本研究通过大样本数据分析，揭示了PK和DALK术后伤口裂开的差异特征和预后影响因素。研究发现PK术后裂开风险显著高于DALK，且裂开后预后更差，移植失败率和眼球摘除率更高。特别值得注意的是，微生物性角膜炎相关的裂开是移植失败的最强预测因子，而病毒性角膜炎病史则与更快的移植失败相关。

从机制角度看，病毒性角膜炎可能通过降低角膜滞后量(Corneal Hysteresis, CH)和角膜阻力因子(Corneal Resistance Factor, CRF)来削弱角膜生物力学强度，同时促进血管生成和基质瘢痕化，从而削弱植片-受体交界处的稳定性。眼表疾病则通过促炎症环境导致角膜新生血管形成，增加移植失败风险。

研究建议临床实践中应个体化选择移植技术：尽可能用内皮角膜移植术替代PK；DALK应继续作为角膜膨隆的首选治疗；对于基质营养不良和外伤性瘢痕也可考虑DALK。术前应对角膜膨隆或微生物性角膜炎指征的患者，以及有眼表疾病或慢性病毒性疾病合并症的患者加强咨询。术后应加强对微生物性角膜炎高风险患者的监测，积极治疗眼表疾病，及时拆除暴露缝线。所有疱疹性角膜移植术后应无限期使用抗病毒预防，对于存在病毒性角膜炎合并症的非疱疹性移植也应考虑长期预防。

本研究的主要局限性在于其回顾性设计和缺乏对照组，无法确定裂开病因与合并症之间的因果关系。此外，回归模型的样本量较小，存在过拟合风险。部分患者在外院接受初次移植可能高估了真实裂开率，而失访可能导致某些裂开病例未被记录。

总之，伤口裂开是角膜移植的严重并发症，尤其PK术后更易导致移植失败和视力丧失。根据具体手术指征和合并症个体化选择移植技术和治疗策略，有助于改善临床预后。该研究为角膜移植术后并发症的防治提供了重要循证依据，对提高角膜移植成功率和患者视力预后具有重要临床意义。