慢性肾脏病贫血治疗中启动ESA或HIF-PH抑制剂时铁指标监测依从性研究中文标题：慢性肾脏病贫血治疗中铁指标监测依从性分析：基于日本全国性数据库的ESAs与HIF-PH抑制剂研究

　　本研究针对慢性肾脏病（CKD）贫血治疗中铁指标监测不足的问题，通过分析日本全国医保数据库（DeSC）中105,346例患者数据，探讨了启动促红细胞生成药物（ESAs）或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PH inhibitors）前后的铁蛋白（ferritin）、总铁结合力（TIBC）等检测依从性。研究发现医疗机构类型是影响监测率的关键因素，大学医院和DPC医院依从性显著高于诊所。该研究为优化CKD贫血治疗策略提供了重要实证依据，强调需针对低依从性机构开展针对性教育干预。

　　

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）患者常面临贫血的困扰，这种并发症不仅导致疲劳、生活质量下降，还会增加心血管事件、住院甚至死亡的风险。尽管促红细胞生成药物（Erythropoiesis-Stimulating Agents, ESAs）多年来一直是治疗CKD贫血的主要手段，但近年来低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（Hypoxia-Inducible Factor Prolyl Hydroxylase Inhibitors, HIF-PH inhibitors）作为一种新机制药物，通过增强内源性促红细胞生成素生成和改善铁代谢，为患者提供了新的选择。然而，无论是ESAs还是HIF-PH抑制剂，其疗效均高度依赖患者的铁状态。铁缺乏不仅影响治疗效果，还可能引发血栓事件等不良反应。

尽管日本肾病学会于2020年发布了HIF-PH抑制剂的适当使用建议，强调在治疗前后必须监测铁指标（包括血清铁、总铁结合力TIBC/不饱和铁结合力UIBC、铁蛋白等），但实际临床中的执行情况如何，是否存在监测不足或差异，尚缺乏大规模真实世界数据支持。因此，研究人员开展了一项基于全国性医保数据库的回顾性研究，旨在评估ESAs或HIF-PH抑制剂新使用者铁指标监测的依从性，并分析影响依从性的关键因素。

该研究发表于《Clinical and Experimental Nephrology》，利用日本DeSC医保数据库2018–2022年数据，筛选出105,346名新使用ESAs或HIF-PH抑制剂的CKD患者（无肾脏替代治疗），排除了基线数据不全、近期自体输血、骨髓异常综合征等个案。主要评估指标为用药前90天内和用药后90天内是否完成铁指标检测，并通过多水平模型和Cox比例风险模型分析机构类型、患者性别、保险类型等因素对检测率的影响。

研究采用的关键技术方法包括：基于DeSC医保数据库的大规模回顾性队列设计，涵盖诊断、用药和检验数据；多水平修正泊松回归模型（hierarchical modified Poisson regression）估计检测率与影响因素的关系；Cox比例风险模型（含脆弱项）分析用药后检测时间相关因素；统计工具为R语言（版本4.3.3），数据库处理和分析均遵循伦理规范。

研究结果

患者基本特征

共纳入86,263例ESAs使用者和19,083例HIF-PH抑制剂使用者，平均年龄超过82岁，以晚期高龄保险类型为主。HIF-PH抑制剂的使用比例从2020年的3.6%迅速上升至2022年的42.7%。

用药前检测率

在整个研究期间，用药前90天内血清铁检测率为57.2–59.8%，TIBC/UIBC为39.2–42.8%，铁蛋白为50.6–52.6%。相比之下，全血细胞计数（CBC）检测率高达98%以上，表明常规检测普遍落实，但铁指标监测明显不足。

多变量分析显示，检测依从性与处方年份、性别和机构类型显著相关。大学医院、DPC医院（诊断程序组合医院）和非DPC医院的检测率均显著高于诊所。其中，铁蛋白检测在大学医院的调整后患病率比（PR）为1.82，DPC医院为1.66；TIBC/UIBC检测的PR在大学医院高达2.62。这些差异凸显了医疗机构资源和专业水平的差距。

用药后检测率

用药后90天内，铁指标检测率进一步下降：血清铁检测率44.4–48.7%，TIBC/UIBC仅22.9–33.5%，铁蛋白为39.4–43.7%。机构类型仍然是显著影响因素，大学医院和DPC医院的检测风险比（HR）远高于诊所。

机构间差异

通过中位患病率比（median prevalence ratio）和中位风险比（median hazard ratio）分析发现，不同机构间的铁指标检测差异远大于CBC检测。例如，TIBC/UIBC检测的中位患病率比为1.93，表明机构间存在明显异质性。

讨论与结论

本研究首次基于日本全国数据揭示了CKD贫血治疗中铁指标监测的普遍不足。尽管日本肾病学会2020年的推荐推动了检测率的轻微上升，但整体依从性仍不理想，尤其在基层诊所中问题突出。机构类型是影响监测率的最主要因素，大学医院和大型DPC医院因拥有更多肾病专科医生和检测资源，表现出更高的依从性。

这一结果提示，当前CKD贫血治疗中存在铁状态评估不充分的风险，可能导致铁缺乏未及时纠正，影响治疗效果和患者安全性。尤其对于HIF-PH抑制剂，铁代谢的改善是其核心机制之一，缺乏监测可能无法充分发挥其疗效甚至增加血栓风险。

从实践角度，本研究强调需针对低依从性机构（如诊所）开展针对性教育干预，推动临床决策支持系统（Clinical Decision Support Systems）和电子健康记录（Electronic Health Records）的普及，以缩小不同医疗机构间的质量差距。同时，早期肾病专科介入和多学科协作也有助于优化治疗策略。

该研究不仅为CKD贫血管理提供了重要的真实世界证据，也为医疗质量改进和政策制定提供了方向。未来研究可进一步探索医师级别因素、患者结局与检测依从性的关联，以及干预措施的实际效果。